بِسْمِ اللَّهِ الرَّحْمَنِ الرَّحِيمِ 

د سږو مزمنې یا ځنډنۍ انسدادي رنځورۍ[1]

لیکوال: الحاج پوهاند ډاکټر محمد ناصر شينواری

(د ننګرهار پوهنتون د طب پوهنځي پخوانی استاد) 

د قصباتو مزمن التهاب او امفیزبما: [2]

تعریف:

د قصباتو التهاب د تنفسي هوايي لیارو یوه کلنیکي بې نظمي ده، چې ډېری د یو لړ نامعلومو (انتاني انفکشن، تخریشي، الرجیک) لاملونو په واسطه د قصباتو مخاطي غشا تخریش او د مزمن او دوامداره یا عودکوونکي ټوخي او مخاطي تقشحاتو خارجولو لاملېږي.

د سږو امفیزبما

د سږو مزمنه او خپره رنځورۍ ده، چې د یو یا څو نامعلومو لاملونو له مخه، د سږو د پرانکیماوي نسج (چې د نهایي برانکیول څخه روسته واقع دي) او انساجو د جدار د تخریب یا توسع او پتالوجیک بدلونو له لامله جهدي عسرت تنفس او ځینې وخت د ټوخي او ډېرو بلغمو خارجولو په واسطه پېژندل کېږي.

د نهایي برانکیولو په شان، تنفسي برانکیولو کې هم التهابي غبرګون او بدلون منځ ته راځي. امفیزیماوي بدلون د سږو Acini په حذا کې صورت نیسي. او Scleroprotein او Elastin نارمل الاستیکي خاصیت له لاسه ورکوي او د دې لیارو د اسناخو پراخوالی او بې نظمۍ منځ ته راځي.

د قصباتو د مزمن التهاب او امفیزیما رنځوريو د تعریف په هکله لا تر اوسه د اروپایي او امریکایي پوهانو ترمنځ د نظر یو اختلاف موجو دی. انګلیسي پوهان امفیزیما د بین السنخي غشا تخریب او امریکایي پوهان یې د اسناخو د جدار توسع او پراخوالی بولي؛ خو په هر حال دا دواړه رنځورۍ ډېر وخت یو ځای لیدل کېږي. که څه ټول هغه خلک، چې په مزمن برانکایټس اخته وي، ښکاره په امفیزیما اخته نه وي او ټول هغه خلک، چې په امفیزیما اخته وي، ښکاره ځنډنۍ برانکایټس نه لیدل کېږي؛ خو په ډېر شمېر پرمختللي ځنډنۍ برانکایټس رنځورانو کې، یو څه امفیزیما او یا پرمختللې امفیزیما ناروغانو کې یو څه ځنډنۍ برانکایټس موجود وي، د دې رنځوريو ترمنځ د پوره نزدېوالي او ټینګې اړیکې آریز لامل هم لا تر اوسه پوره څرګند نه دی، ډېری یو د بل د پیدا کېدو لپاره مساعده زمینه جوړوي؛ د بېلګې په توګه، ځنډنۍ برانکایټس کې د هوايي لارو د تنګوالي له کبله، د زفیر پرمهال د اسناخو الاستیکي الیافو د خرابوالي له کبله امفیزیما پیدا کېدای شي.

همداراز ځینې وخت امفیزیما د سږو د پرانکماوي نسج لومړنی استحالوي رنځوري او د ډېر و افرازاتو د تولید له کبله ځنډنۍ برانکایټس ته مساعده زمینه برابروي.

همداراز په امفیزیما کې د اسناخو د جدار د تخریب او د توسع او ډېرې هوا د جمع کېدو له کبله، په قصباتو فشار راوړل کېږي او په پایله کې د قصباتو د التهاب لاملېږي.

عموميات:

د سږو مزمنه انسدادي رنځوري د نړۍ د خلکو مهمه روغتیایي ستونزه جوړوي او هم یې هر کال یې شیوع مخ پر ډېرېدو ده، تقریباً د نړۍ په هرو زرو کسانو کې ۴۲ تنه په COPD اخته کېږي. پخوا فکر کېده، چې COPD نارینه وو کې ډېر لیدل کېږي؛ خو روستني راپورونو ښوولې ده، چې اوس نارینه او ښځې یو شان په COPD اخته دي.

یواځې په متحده ایالاتو کې په ۱۹۸۰ کال کې د پنځه څلوېست زور تنو څخه ډېر کسان، د COPD له لامله مړه شوي دي. او د مړینې شمېره په هر کال کې ٪۱، ۴ ډېرېږي. په ۱۹۸۵ کال کې د COPD رنځورانو د درمل لګښت د دوه بیلیون ډالرو څخه ډېر ښوول شوی او په کال کې له ۹۰۰۰۰ څخه د ډېر و کسانو د کار د وخت د ضایع کېدو لاملېږي. اوس COPD د امریکا متحده ایالاتو کې د ټولې مړینې څلورم لامل ګڼل کېږي او فکر او اټکل کېږي، چې ۲۰۲۰ کال کې به د ټولې مړینې د لامل درېیمه ځای ونیسي او هر کال د ۱۲۰، ۰۰۰ تنو د مړینې لاملېږي. اوس د امریکا متحدو ایالاتو کې د COPD کلنۍ اقتصادي تاوان او لګښت تر څلوېښت بیلیون ډالر اټکل شوي.

که څه د سږو د ځنډنۍ انسدادي رنځوريو د اسبابو د پوهېدو په هکله ډېر کار شوی؛ خو تر اوسه پورې یې داسې د ډاډ وړ درملنه، چې د تنفسي هوا د جریان په مقابل کې د هوايي لیارو بندوالی له منځه یوسي، منځ ته نه ده راغلې.

ډېر د COPD رنځورۍ د سږو د نهايي برانکیولو تر اسناخو پورې برخې، له افتو څخه منځ ته راځي.

نورمال Acinus د سږو د جوړښت واحد (Unit) دی، چې د تنفسي غازاتو تبادله په همدې برخه کې صورت نیسي.

هر نهایي برانکیول څو Acini ته لار لري او تقریباً ۵ تر ۱۰ Acini د سږو ثانوي فصیص (Lobule) جوړوي او هر لوبیول د منضم نسج (Connective Tissue) په واسطه، چې د فصیصاتو دننني بین الخلالي نسج (interstitial Tissue) او مجاورو لوبیولو بین الخلالي نسج سره نښتي، احاطه شوي او همدا منضم نسج د سږو د الاستیک سیستم مهمه برخه جوړوي.

د سږو هر ثانوي لوبیول، د سږو د جوړښت واحد دی، چې ځانته جلا هوايي لمفاوي، وعایي او الاستیک Support سیستم لري، دا الاستیک سپورټ د جبري زفیر[3] پرمهال د هوايي لیارو د کولپس څخه مخنیوی کوي. په COPD رنځورانو کې د ناپوهېدل شوي میخانیکیت له مخې د Bronchomotor tone ډېر والي د تنفسي هوا د جریان پر وړاندې د بندوالي د ډېرېدو لاملېږي، چې دا له برانکو سپازم او استما څخه پوره توپیر لري.

هغه رنځورۍ، چې د COPD د پیدا کېدو لاملېږي:

ډېرې رنځورۍ دي، چې د COPD لامل کېدای شي؛ لکه:

۱ – مزمن برانکایټس (Chronic Bronchitis): د قصباتو یا هوايي لارو غیر نیوپلاستیک وظیفوي او عضوي ساختماني بې نظمي ده، چې له انتاني[4] او غیر انتاني تخریشوونکو عواملو څخه پیدا کېږي او په پرله پسې دوه کلونو کې په هر کال کې د پرله پسې درې میاشتو څخه ډېرې مودې پورې بلغمي ټوخي لرلو په واسطه تشخیص او پېژندل کېږي او تل لوړ Reid index موجود وي.

په دې رنځورۍ کې د مرکزي لیارو او نهايي برانکیولو افتونه موجود وي. په تېره په سګرت کښو کسانو کې د تنفسي برانکیولو التهاب هم لیدل کېږي.

۲ – امفیزیما[5] د اسناخو[6] توسع او تخریب دی. امفیزیما تل هستالوجیک تشخیص دی.

۳ – د قصباتو توسع[7] د قصباتو دایمي او ابنارمل توسع دی او نسبتاً چټکه وخیمه رنځي وتیره ده.

۴ – سیستیک فایبروزېس[8] ارثي رنځوري ده، چې عموماً د exocrine غدو له ابنارملۍ منځ ته راځي. ډېری د پانقراص د عدم کفایې او د وجود د نه ودې کولو او عدم نشونما او د سږو پرله پسې حادو انفکشن یا انتاناتو سره یو ځای وي.

۵ – Bronchial Asthma: په حاد او پیریودیک ډول په ډېر سرعت د برانکوموټور Tone ډېروالی او Bronchospasm دی. کله کله مزمن سیر تعقیبوي او د COPD په شان کلنیکي لوحه ورکوي.

۶ – Branchiolitis د تنفسي او نهايي برانکیولو التهاب دی، چې تشخیص یې د هستالوجیک کتنو په واسطه ایښوول کېږي، د برانکیولایټس پر مخ تلونکی شکل Bronchiolitis obliterans نومېږي، چې د تنفسي لیارو د ډېر خرابوالي او فایبروزېس لامل کېدای شي.

د سږو د مزمنو انسدادي رنځوريو پاتوفزیالوجي او Risk فکتورونه[9]:

د سګرټو، چلم او د نورو ټولو لوګي لرونکیو د خانیاتو استعمال د COPD پېښو شمېر ډېر او سیر وخیم کوي، چې نارینه نسبت ښځو ته ډېر خطر سره مخ دي؛ البته د Smoking د تاکسین مقابل کې د کوربه حساسیت مهم رول لوبوي، د اقتصادي او ټولنیز ژوند د سویې ټیټوالي او نور Air pollution پرته له کوم شک څخه په ځینو کورنیو کې د COPD پېښو د پېښېدو خطر او چانس ډېر وي.

د antitrypsin – 1 – Alpha عدم کفایه د Familial emphysema په پیدا کېدو کې مهم رول لوبوي، د لومړي ځل لپاره په ۱۹۶۰ لسیزو کلو کې ولیدل شول، چې Pan Lob ar Emphysema رنځورانو کې په غیر عادي ډول د الفا – ۱ – انتي ترپسېن د عدم کفایې پېښې ډېرې لیدل کېږي، چې ډېری د ځوانۍ عمر کې د وخیم COPD سره یو ځای وي.

اوس دا جوته شوې ده، چې د سیروم انتي ترپسېن د بدن ترپسېن او نور Proteases انزایم نهې کوي.

او په همدې وختو کې څېړنو ښوولې ده، چې د موږکانو سږو کې د الاستاز[10] او Proteases زرق، د انساني امفیزیما ته ورته او مشابه مارفولوجیکي نسجي افتونه پیدا کوي؛ نو په همدې وخت کې معلوم شول، چې جنتیک سیستم د الفا انتي ترپسېن فعالیت او Protease inhibitor (Pi) کنټرولوي. تر اوسه یې له پینځه ویشتو ډېر alleles پېژندل شوي دي، چې له هغې جملې PiM له ٪۹۰ څخه په ډېرو پېښو کې تثبیت شوي دي. د Pizz هوموزایګوټ ٪۱ خلکو کې لیدل کېږي، چې ټیټه سویه الفا – ۱ –انتي ترپسېن لري او د وخیم COPD لپاره مساعده زمینه جوړوي.

د PiMZ هتېروزایګوټ پېښې د ٪۶۰ څخه ډېر و کسانو کې لیدل کېږي، چې د سګرټ او د چلم څښونکو کې د COPD د منځ ته راتللو مساعدونکي فکتور فکر کېږي.

ځینې پوهان نظر څرګندوي، چې د چلم او سګرټو څښل، په سږو کې د پروتیاز او انتي پروتیاز د توازن او انډول د بدلون له لارې د COPD پیدا کېدو ته زمنیه مساعدوي.

د سګرټ او چلم څښل، سږو ته د نسجي مونوسایت یا ماکروفژ او نوتروفیل حجرو له لارې د داخل المنشوي الاستاز د ډېروالي او جلبولو زمینه زمینه مساعدوي. همداراز Smoking د خراب شوي الاستین[11] ترمیم او بیا جوړښت او د داخل المنشوي انتي الاستاز؛ لکه الفا – انتي ترپسېن فعالیت نهې کوي، چې دا ټول د وخت په تېرېدو د امفیزیما د منځ ته راتللو لاملېږي؛ خو د سږو د رګونو د مقاومت[12] ډېر والي کې تر ټولو ډېر د الویولر هایپوکسیا له کبله Vasoconstriction رول لوبوي.

کلنیکي لوحه:

د COPD په کلنیکي لوحه کې عسرت تنفس[13] لیدل کېږي، لومړی ډسپنیا د جهد او فیزیکي فعالیت پرمهال وي، چې (excertional dyspnea) نومېږي؛ خو روسته د استراحت پرمهال هم عسرت تنفس موجود وي. Expiration ډېر اوږد او د څلورو ثانیو څخه اوږدوالی یې د هوايي لیارو په بندوالي دلالت کوي، عموماً رنځوران تر څو پورې، چې رنځورۍ یې ډېره پر مخ تللي نه وي، کوم شکایت نه کوي؛ دا ډول رنځوران ښایي خپل اعراض د Smoking کوم غیر عادي اغېز تلقي کړي. څه وخت، چې نارمل کسان په سموکنګ پیل کوي، ډېری لوی پلمونري Reserve لري. څرنګه، چې COPD رو رو منځ ته راځي؛ نو د سګرټ او چلم معتادین له ریوي اعراضو سره یو ډول تطابق پیدا کوي، په حقیقت کې څو، چې د سږو ډېر ډېر او د اهمیت وړ خرابتیا منځ ته نه وي راغلي، ډېری د سږو اعراض نه لیدل کېږي، چې له بده مرغه په دې مرحله کې COPD پوره پرمخ تللې او پراخه خرابتیا منځ ته راغلې وي او غیر قابل ارجاع وي. ډېر وخت د دې رنځورانو د ځوانۍ عمر کې تنفسي انتاناتو د پر له پسې حملو او یا د سږو د وخیمو انتاناتو تاریخچه او مخینه موجوده وي.

Smoking د COPD مهم لامل او د خطر فکتور فکر کېږي، چې په سموکینګ معتادینو ۱۰ – ۱۵ ٪ کسان په COPD اخته کېږي؛ ۸۰٪ کسان، چې COPD لري او ٪۸۰ هغه کسان، چې د COPD له لامله مري، د امریکا متحدو ایالاتو کې د Smoking معتادین دي.

په فیزیکي کتنو کې دا رنځوران معمولاً د تنفس پرمهال د اضافي تنفسي عضلاتو په مرسته تنفس کوي، دا (په اصطلاح ساه په اوږو باسي) او هم یې د تنفس شمېر ډېر او چټک وي، د سینې قدامي خلفي قطر ډېر او ډېری سینه د بیلر ډوله شکل غوره کوي؛ خو باید ټولې بیلر شکلي سینې یوازې COPD ته عطف نشي او ډېری د تنفس وخت کې شونډې نزدې کوي. ډېری دا رنځوران په ناسته کې په دواړو لاسونو تکیه کوي، چې Trip ding نومېږي، تر څو د سینې د منځ حجم ډېر کړي. سینه د قرع په واسطه طبلیت لري؛ یعنې Hyper Resonance وي.

د جس (Palpation) په واسطه تنفسي او ازونه او فریمیتوس ټیټ وي. د سینې په اصغا کې د سږو په قاعده کې Crackles غږونه اورېدل کېږي او هم دواړه خوا Rhonchi او کله کله Wheezing موجود وي.

د سینې د قرع پرمهال د حجاب حاجز[14] موقعیت ډېری ټیټ او د زفیر او شهیق وخت کې د نارمل څڅه لږ حرکت کوي.

د زړه په معاینه کې د زړه غږونه تل نسبتاً لرې اورېدل کېږي.

که د سږو د رنځوريو په پایله کې د زړه ښی بطن (R. V) هایپرتروفي کړی وي، ښايی د زړه Cardiac impulse د قص د هډوکي په حذا کې جس شي، ان کله د زړه Cardiac impulse د قص د هډوکي په حذا کې جس شي، ان کله د زړه impulse د اپیګاستریک برخه کې ښه جس او حس کېدای شي او په اصغا کې د زړه د دویم  غږ لوړ او د سینې منځ لین پلو بيځایه کېږي.

COPD with Pneumonia

الف – د سږو په مزمن انسدادي رنځور کې تبه، لړزه او ټوخی وي، د سینې رادیو ګرافۍ کې left upper lobe pneumonia لیدل کېږي.

(ب – د همدې رنځور د سینې په CT کې د نمونیا منځ کې Cavity، چې د مخکېنۍ سینې په رادیو ګرافۍ کې معمولاً ددې افراګرام Flattening او د قص هډوکي خلفي یا ترشا هوايي تشه[15] ډېر والی وي. د ځینو رنځورانو د سینې رادیوګرافي د سږو په حذا کې Bullae موجود وي، چې یو ډول شفاف یا Lucent خیال لیدل کېږي؛ خو کله کله غیر شفاف یا dirty هم ښکاري.

په امفزیماوي رنځورانو کې د سږو په محیطي برخو کې د ریوي رګونو خیال لیدل کېږي او که د سږو هایپرتنشن وي؛ نو د مرکزي پلمونري شریان خیال نسبتاً لوی او څرګند ښکارېږي.

د وخیمو C. O. P. D رنځورانو د سینې په رادیوګرافي کې ډېری د زړه خیال نسبتاً نری او عمودې موقعیت اختیاروي؛ خو که د ښي بطین هایپرتروفي (P. V. H) منځ ته راغلی وي؛ نو کېدای شي، د زړه خیال لوی وي.

د شریاني وینې د غازاتو په کتنه کې (A. B. G) معمولاً د سنخي او شریاني وینې د اکسیجن تفاضل A-a-02 Gradient Alveolar – arterial 02 پراخوالی او هایپوکسیمیا موجود او په وخیمو پېښو کې د CO2 تراکم هم موجود وي او د سیروم د بای کاربونات Hco3 سویه لوړېږي او ډېری FEV1 د یو لیټر څخه کمېږي FEV1 /

 FVc د نسبت ټیټوالی د تنفسي لیارو په بندوالي دلالت کوي. ډېر وخت د FEV6 د ډاکټرانو کتنځیو کې اټکل او ازمېښت کېږي تر څو د اوږده ex halt له کبله د سنکوپ مخنیوی وشي.

انځور 3 په کیڼ سږي کې بولوز/ پوکاڼه ای ایمفیزیما لیدل کېږي

د شریاني وینې د کاربن ډای اکسایډ تراکم عموماً د پښتورګو لخوا د بای کاربونات د ډېرېدو او د PH د ثابت ساتلو په واسطه معاوضه کېږي؛ خو که د ځینو مسکنو درملو د استعمال یا حاد برانکایټس د منځ ته راتللو په واسطه د شریاني وینې کاربن ډای اکسایډ په حاد ډول لوړ شي، د وینې PH ښکته او تنفسي اسدوزېس پیداکېږي.

د سږو مزمنو انسدادي رنځوريو کې د ځنډنۍ هایپوکسیمیا په واسطه د هډوکو د مخ د تنبیه کېدو له کبله پالی سایتمیا[16] هم پیدا کېږي.

یعنې د هیموګلوبین ډېروالی د هایپوکسیمیا د معاوضوي اصلاح لپاره صورت نیسي، همداراز د هایپوکسیمیا له کبله په تېره فیزیکي فعالیت د سږو د هایپرتنشن لاملېږي. د سږو د رګونو مقاومت لوړېږي او د زړه د ښي بطین توسع او عدم کفایه منځ ته راځي.

په ځینې رنځورانو کې د وینې د غازاتو د بدلون له کبله سرخوږ، مغشوشيت او دماغي خړپړتیا، د عکساتو بطي والی او رعشه یا رپېدل هم لیدل کېږي؛ ښايي د سترګو د حلیمې اذیما ولیدل شي، تنفسي انحطاط شاید دکاربن ډای اکسایډ تراکم لا ډېر کړي.

په ځینو وخیمو هایپو کسیمیک کسانو کې سیانوزېس هم لیدل کېدای شي؛ خو د ګوتو کلبنګ عموميت نه لري.

د COPD رنځورانو په الکتروکاردیوګرام (ECG) کې عموماً د ولتاژ ټیټوالی[17] او د زړه د الکتریکي محور ښی پلو Shift یا  Atrial fibrillation, right Axis deviation او Atrial Flutter لیدل کېږي. د COPD رنځورانو د پتالوجي اساسي ټکي، د تنفسي هوا د جریان پر وړاندې د تنفسي هوايي لیارو د بندوالي شتون دی، چې د رنځورۍ په لومړیو صفحو کې د تنفسي لیارو تنګوالي او بندوالي یوازې د تنفسي لیارو د وظیفوي حساسو ټسټونو په واسطه ټاکلېدای شي؛ خو څه وخت، چې رنځي حالت پرمختګ وکړي؛ نو د تنفسي لیارو بندوالی یوازې د ساده Spirometry په واسطه تثبیت او ټاکل کېدای شي.

په دې رنځورانو کې په تېره د سږو حیاتي ظرفیت[18] او Residual Volum ډېرېږي.

د سږو ټول مجموعي ظرفیتونه او د اسناخو الاستیکي خواصو کې بدلون راځي او د سینې دننه فشار لا ډېر منفي کېږي.

د COPD ډېر شمېر رنځورانو کې د مزمن برانکایټس او امفیزیما دواړو کلنیکي لوحه یو ځای موجوده وي.

ځکه دا دواړه رنځوري ډېری د Smoking له لامله منځ ته راځي.

د مزمن برانکایټس او امفیزیما دواړو رنځوريو د سږو افتونه یو له بل سره خورا نزدې اړیکې لري او تقریباً په ٪۸۰ پېښو کې دواړه رنځونه یو ځای ګډ لیدل کېږي؛ خو ځینې وختو کې د دې دواړو رنځونو د نزدې مناسبت سره سره کله کله یو له بل څخه جلا او د ځانته کلنیکي لوحې په واسطه تظاهر کوي، چې “Blue Bloater” یا Type B COPD او “Pink Puffer” یا Type A COPD نومېږي.

Blue Bloater عموماً د مزمن برانکایټس کلنیکي لوحه تمثیلوي، چې معمولاً وخیمه هایپوکسیمیا او هایپر کپنیا CO2 تراکم او Corpulmonale د سږو د مزمنو رنځوريو له کبله د زړه د ښي بطن لویوالی او عدم کفایه، محیطي اذیما او د پښو پړسوب موجود وي.

FIGURE 39-2  n  Frontal (A) and lateral (B) chest radiograph in a 54-year-old female smoker with centriaci nar emphysema. Note the very large lung volumes, with hyperlucency primarily seen in the upper lobes, consistent with a centriacinar emphysema pattern. Flattening of the diaphragms (arrows), a prominent retrosternal clear space on the lateral radiograph (double arrow), and a smallappearing heart on the frontal radiograph are findings consistent with abnormally increased lung volumes and are typical of advanced emphysema. The upper lobe lucency typical of centriacinar emphysema contrasts with the lower lobe predominant lucency seen in patients with panacinar emphysema (see Fig. 39-13). See CT scan video of this patient online. (Courtesy of Michael B. Gotway, MD, Scottsdale Medical Imaging and the Department of Radiology, University of California, San Francisco.)

Pink Puffer ګروپ رنځوران د سږو د امفیزیما کلنیکي اعراض لري. دا رنځوران عموماً عسرت تنفس لري، چې په اصطلاح ساه په اوږو باسي او تل زیار کاږي، چې پرته د CO2 د تراکم څخه د وینې د PO2 سویه لوړه وساتي.

ددې دواړو رنځوريو ترمنځ د توپیر دلایل او پوره میخانیکیت لا پوره پوهېدل شوی نه دی.

د COPD اختلاطات:

۱ – د زړه د ښي بطین عدم کفایه پراخوالی یا هایپرتروفي، چې د زړه او ینې لویوالی، د وریدي فشار ډېروالی او د پښو پړسوب یا اذیما په واسطه پېژندل کېږي، چې ښايي د اختلاط په توګه منځ ته راشي.

د سږو مزمنو انسدادي رنځوريو کې د نمونیا پېښې نسبتاً ډېرې پېښېږي، چې د COPD د Acute exacerbation څخه یې پېژندل او تفریقي تشخیص ګران دی.

همداراز په COPD رنځورانو کې، د هډوکو د اوستوپوروزیس Osteoporosis پېښې نسبتاً ډېر عموميت لري، چې ډېر وخت د هډوکو د ماتېدو او Fractures لاملېږي.

که څه د COPD رنځورانو د مړینې ډېر معمول لامل، د زړه د Coronary Artery رنځوري ده؛ خو د زړه مایوکاردیل انفرکشن (MI) د زړه اریتمیا، د زړه احتقاني عدم کفایه (CHE) هم لیدل کېږي.

۲ – د COPD په سیر کې د سږو انتان یا انفکشن په تېره نمونیا منځ ته راتلل عموميت لري، چې ډېری په اتیپیک بڼه سیر کوي او یوازې د عسرت تنفس د ډېرېدو په واسطه پېژندل کېږي.

۳ – Spontaneous pneumo Thorax د سږو د مزمنو انسدادي رنځوريو مهم اختلاط بلل کېږي، چې د وخیمه ډسپنیا او حاد تنفسي عدم کفایه لاملېږي. ځینې وخت هوا د سږو څخه پلورا ته Leak له لارې Broncho-Plural fistula لاملېږي.

۴ – د معدې قرحه[19]: په تېره په امفیزیماوي رنځورانو کې د اختلاط په توګه عموميت لري.

۵ – Tussive Syncope: د سږو د مزمنو انسدادي رنځوريو د ټوخي د شديدو حملو پرمهال د اختلاط په ډول لیدل کېږي.

FIGURE 39-4  n  Radiographs of a 46-year-old man who had smoked an average of 2 packs of cigarettes daily from age 18 years and who presented in the summer of 1991 with dyspnea after walking 20 yards on the level. He was known to have giant bullous lung
disease and had had multiple episodes of bronchitis and pneumonia. His serum alpha₁-antitrypsin level was normal. Pulmonary function studies revealed an FVC of 2. 22 L (44% predicted), FEV₁ 1. 28 L (34% predicted), FEV₁/FVC 0. 58, and diffusing capacity of 9. 1 mL/min/mm Hg. Arterial blood gases while breathing air were pH 7. 43, PCO₂ 38 mm Hg, and PO₂ 58 mm Hg. Hematocrit was 51%. Lung perfusion scintiscans showed that virtually all of the perfusion went to the lower half of the left lung. A, The chest radiograph of November 14, 1988, reveals giant bullae occupying the upper half of both lung fields with rowding of vascular shadows in the lower lung fields. B, In the radiograph of August 9, 1991, an additional giant bulla is seen in the right lower lung field, and a small bulla is noted at the left base. C, The CT scan on October 16, 1991 shows atelectasis of the right lower lobe due to compression by giant bullae. The patient stopped smoking. Right thoracotomy with bullectomy was performed on January 14, 1992. D, The chest radiograph of February 24, 1992, shows expansion of the right lung with remaining bullae in the left lung. On November 3, 1992, the FVC was 2. 81 L, FEV₁ 1. 80 L, FEV₁/FVC 0. 64, and the diffusing capacity was 19. 7 mL/min/mm Hg. Arterial blood gases breathing room air were pH 7. 43, PCO₂ 40 mm Hg, and PO₂ 71 mm Hg. The hematocrit was 42%. Dyspnea was markedly diminished, and the patient returned to clerical work.

د COPD تشخیص:

د COPD د تشخیص لپاره باید په ډېر غور او دقت، د رنځور تاریخچه او مخينه وپوښتل شي. د مزمن ټوخي او ډېرېدونکي جهدي عسرت تنفس شتون، تل د COPD پر لوري فکر جلبوي.

د سږو رادیوګرافي یوازې د عسرت تنفس د نورو لاملونو د تردید او تفریقي تشخیص لپاره اجرا کېږي؛ د حیاتي ظرفیت ټاکل، او د سږو د نورو وظیفوي ټسټونو اجرا، د تشخیص اساسي عملیه ګڼل کېږي. د امفزیما د اسناخو تخریب، د سږو د CT-scan په واسطه پېژندل کېږي؛ د ډيفیوژن ظرفیت او د شریاني وینې د اکسیجن او کاربن ډای اکسايډ او PH ټاکل، د تشخیص او درملنې په پلان جوړونه کې خورا مرسته کوي.تفریقي تشخیص:

۱ – داچې باید د مزمن برانکایټس (بې له امفیزیما او یا د لږ څه امفیزیما سره) رنځوران، له پرمختللې امفیزیما و پېژندل شي. باید په یاد مو وي، چې د مزمن برانکایټس رنځوران تل د بلغمي ټوخي د څو کالو تاریخچې څخه شکایت کوي. د بلغمو مقدار یې ډېر او Rhonchi اورېدل کېدای شي، ځینې وخت د سینې په رادیوګرافي کې یوه خوا او یا Lobar هایپر Hyper lucancy د نورو ځانګړو پاتوجنزیس څخه پیدا کېږي، چې باید د امفیزیما څخه تفریق او پېژندل شي.

هایپوکسیا، هایپرکپنیا او Corpulmonal شاید موجود وي؛ خو د امفزیما رنځوران د ژوند په روستیو صفحو کې د بلغمي ټوخي او عسرت تنفس څخه شکایت کوي، د بلغم مقدار لږ او عسرت تنفس نسبتاً شديد وي، تنفسي غږونه ډېر کم، په اکسریز کې سږي ډېر پراخه او وعایي خیالونه هم ډېر کم وي، د حجاب حاجز موقعیت نسبتاً ټیټ او د کاربن مونو اکسایډ نفوذیه ځواک هم کمېږي.

۲ – د قصبي استما او د سږي د مزمنو انسدادي رنځوريو ترمنځ تفریقي تشخیص ګران نه دی، یوازې په هغو کسانو کې یې، چې د لومړي ځل لپاره د عمر په اخرو صفحو کې په استما اخته کېږي – تفریقي تشخیص ستونزمن دی.

د قصبي استما عسرت تنفس تل دوره اي[20] وي او د دوو حملو ترمنځ رنځور بالکل کوم اعراض نه لري، ډېری د الرجي کورنۍ تاریخچه موجوده وي، د وړوکتوب پرمهال د رنځ پیل د نورو الرجیک تظاهراتو او د ایوزینوفیلیا شتون د استما په تشخیص کې مرسته کوي.

۳ – د کیڼ زړه د عدم کفایې او د سږو د مزمنو انسدادي رنځوريو ترمنځ تفریق ګران نه دی، د فزیکي او رادیوګرافۍ کتنو په واسطه د کیڼ زړه د عدم کفایې او لویوالي نښې د کیڼ زړه په عدم کفایه کې موجود وي، د الکتروکاردیوګرام په واسطه د چپ بطین هایپرتروفي پېژندل کېدای شي، د هوايي لارو زفیري نسبتي انسداد، د سږو په ازیما کې موجود وي؛ خو څه وخت، چې رنځ مخ په ښه کېدو شي، له منځه ځي، د دوران وخت[21] نسبتاً اوږد وي، ځینې وخت په زړو خلکو کې د کیڼ زړه عدم کفایه او امفیزیما یو ځای موجوده وي، چې په داسې حال کې یې یو د بل څخه پېژندل ګران دي.

په COPD رنځورانو کې د وینې د غلظت او ټینګوالي د ډېرېدو له لامله د سږو حاد او یا مزمن ترومبوامبولیک پېښې ډېرې لیدل کېږي، چې اریتروسایتوزېس او هایپوکسیما د پلمونري هایپرتنشن منځ ته راتلو کې ستر رول لوبوي.

Bullous Emphysema:

په ځینو رنځورانو کې له عمومي امفیزیما سره او یا له پرمختللي فبروتیک بهیر سره یو ځای په ولادي ډول په سږو کې تقریباً د 1CM څخه په لوی قطر هوايي مسافې لیدل کېږي، چې په تدریجي ډول لویېږي او د مجاور نارمل الاستیک recoil د کش کولو په واسیه Bulla جوړه وي، چې ځینې وخت د سږو د وظیفوي خرابوالي لاملېږي. او Bullaus امفیزیما نومېږي.

د جراحي عملیاتو په واسطه د Bullae ایستو څخه روسته د سږو وظیفوي خرابوالی بېرته نارمل کېږي.

Distributions of forced expiratory volume in 1 s (FEV1) values in a general population sample, stratified by pack-years of smoking. Means, medians, and ±1 standard deviation of percent predicted FEV1 are shown for each smoking group. Although a dose-resp

درملنه او انزار Treatment and prognosis:

 د COPD رنځورانو د درمل مهم Goal او مقصد دادی، چې باید هڅه وشي، د هوايي لیارو د نور تخریب مخه ونیول شي او که ممکن وي، د هوايي لیارو تنګوالی او بندوالي اسباب له منځه یووړل شي.

د COPD رنځورانو ته تر هر څه ډېره مهمه داده، چې باید هرومرو smoking بس کړي، هغه رنځوران، چې د چلم او سګرټ څښل پرېږدي، د هغوی د سږو وظیفوي او نسجي خرابوالی نسبت هغه رنځورانو ته، چې smoking ته دوام ورکوي، په لږ سرعت پر مخ ځي. همداراز باید د ټولو دخانیاتو روږد پرېږدي او نورو مخرشه توکیو؛ لکه لوګي، خاورو او دوړو څخه رنځور وژغورل شي. په دې رنځورانو کې د سږو د انفکشن درملنه باید په ډېرې چټکۍ سره پیل او بشپړه شي.

هر وخت، چې ددې رنځورانو بلغم نسبتاً ډېر او ټینګ او رنګ یې ژیړ بخن شي، سملاسي باید لازم انتي بایوتیک پیل او تر لازم وخت پورې دوام ورکړل شي. څرنګه چې په COPD رنځورانو کې ډېری Haemophilus او Pneumococcus انفکشن ډېر لیدل کېږي، باید تر هرڅه لومړی، د انفکشن په درملنه کې د انتي بایوتیک انتخاب په نظر کې ونیول شي، د COPD رنځورانو حادي حملې تقریباً ۱/۳ رنځورانو کې د غیر انتاني او ۱/۳ برخه رنځورانو کې د وایروسي او مایکو پلازم انتاناتو او ۱/۳ رنځورانو کې د بکتریایي انفکشن له کبله وي.

ډېری Penicillin G د ورځې یو یا دوه میلیونه غوښه کې زرق او یا د خولې یا زرقي له لارې Ampicillin یا Cefamandole او Chloramphenicol او یا Erythromycin کارېږي.

ځینې وختونه دوه ګرمه Tetracycline سپارښتنه او درملنې ته باید دوه درې اونیو پورې دوام ورکړل شي؛ همداراز د ورځې دوه ګرامه Amoxicillin او Trimethoprim/sulfamethoxazole پوره ګټور تمامېږي.

د ډاکټرانو د شخصي تجربو او قضاوت له مخه، انتي بایوتیک د تنفسي جهاز د حادو انتانانو د مخنیوي لپاره د ریزش یا والګي (URI) یا د بلغمو د قوام او مقدار او رنګ د بدلون وخت کې په وقایوي ډول سپارښتنه کېږي او یا په دوامدار ډول د ژمي په موسم کې ورکول کېږي او ځینې یې په یخو وایروسي موسمو کې هره میاشت کې د یوې اوونۍ لپاره سپارښتنه کوي، ټولو د COPD رنځورانو ته باید د وایروسي انتاناتو د مخنیوي لپاره د سړو وایروسي موسمو له پیلېدو څخه مخکې د انفلونزا او Pneumovaccin تطبيق شي.

د تنفسي جهاز د پر له پسې انتاناتو د درملنې موثریت او اغېزې لا پوره جوتې شوې نه دي.

Bronchodilators: یا B-Agonist په دوه ګروپه ویشل کېږي:

1- هغه چې زر په ۵-۱۵ دقیقو کې Short Acting اغېز کوي، چې مهم مثال یې salbutamol یا Albuterol او هغه چې نسبتاً روسته اغېز کوي او اغېزې یې د ۱۲ ساعتو څخه ډېر وخت پورې دوام کوي Long acting چې مهم مستحضر یې formoterol او salmoteraoal دی.

باید تل هڅه وشي، د یوه یا څو برانکودلاتور یا د قصباتو د پراخووونکيو مستحضراتو په واسطه د برانکوموتور Tone ښکته او Broncho Spasm له منځه یووړل شي، چې البته د تنفسي لیارو د وخیم بندوالي او سپازم د منځه وړلو په واسطه د سږو وظیفوي ټسټونه نارمل حالت ته نزدې کېږي او ډېری غیر بشپړه معاوضوي incapacitated نازوغان Self sufficient او عادي ژوند ته دوام ورکولای شي، سربېره پردې د برانکیل استماد درملنه څخه Selective B2. Adrenergic مرکبات او Isoetharine, Metaproterenol, Terbutaline او Albuterol د COPD په درملنه کې کارېږي.

د انشاقي موسعت القصبي درملو په واسطه د شهیقي هوا د جریان نه ډېرېدل باید تل د درملنې نه اغېزمنتیا وګڼل شي؛ ځکه د استما د رنځورانو په نسبت په COPD کې کوچنی dose سپارښتنه کېږي. همدرانګه د ادرینرجیک Aerosols د هوايي لیارو د افرازاتو کلیرانس ډېر وي او د هوا بندوالی (Air trapping) کموي او په دې ډول د عسرت تنفس یا ډیسپنیا احساس له منځه وړي؛ نو له دې کبله دا مستحضرات د COPD رنځورانو په درملنه کې ستر رول لوبوي.

څرنګه چې ډېر وخت د COPD رنځوران زاړه او ښایي په عین وخت کې د زړه رنځوري هم ولري؛ نو ډېری د دې مستحضراتو تسمم لیدل کېږي؛ نو باید تل په لږ dose په ډېر احتیاط سره تطبيق شي.

په ځينو فعالو رنځورانو کې د انشاقي ادرینرجیک (Adrenergic inhaler’s) استعمال ته ترجیح ورکول کېږي؛ خو ډېر وخت ضعیف او وخیم رنځوران تل hand-held Freon propelled nebulizer استعمال کې مشکلات لري او د میکانیکل نیبولایزر؛ لکه (De-Vilbuss) په واسطه د ادریرنجیک مستحضراتو محلول (Solution) تطبيقېږي، چې په دې توګه نسبتاً لس برابره ډېره دوا د هوايي لیارو اخرینیو برخو ته رسول کېدای شي. د COPD ډېر رنځوران یوازې د سهار او د خوب وخت کې تداوۍ ته اړتیا لري؛ خو ځینو نورو ته باید هر ۶-۴ ساعته روسته Aerosol او یا انشاقي دوا تطبيق شي. همداراز ځینې وخت Metaprterenol 0. 3ml په دوه ملي لیټر د سیروم فزیالوجیک محلول کې رقیق او ورپسې وضعیتي دریناژ[22] اجرا کېږي.

د COPD په رنځورانو کې د نیبولایزر له لارې Atropine 0. 05 mg/kg استعمال تر تحقیق او څېړنې لاندې دي. د انشاقي اتروپین جانبي عوارض نسبت د Parenteral لارې تطبيق څخه کم دي.

Theophylline: د امینوفیلین مستحضرات د خولې، مقعد او هم د زرقي لارې څخه کارېږي؛ خو د خولې او مقعد له لارې دوامدار استعمال یې یو ډول موضعي نسجي ګرانولوماتوز افتونو د پیدا کېدو لاملېږي؛ نو باید تل یوازې د وریدي لارې په ډېر احتیاط سره تطبيق شي.

په COPD رنځورانو کې تیوفیلیلین، د حجاب حاجز یا دیافراګم تقلصیت Contractibility قوي کوي او د ونټیلیشن دندو کې ښه والی منځ ته راځي؛ خو ډېر وخت د تسمم لاملېږي او باید تل د سیروم د تیوفیلین سویه د 10-20-mg/L منځ کې وساتل شي او کلنیکي اغېزې یې له نزدې څخه وڅارل شي. همداراز د زړه احتقاني عدم کفایې (CHF) او کورپلمونل رنځورانو په درملنه کې کوچنی dose په دوامدار ډول سپارښتنه کېږي.

Cortico Steroid: د سږو د مزمنو انسدادي رنځوريو په درملنه کې د سترویید د استعمال ګټه او اهمیت لا پوره څرګند نه دی. په ځينو حادو التهابي پېښو کې د سترویید او انتي بایوتیک ګډ استعمال ډېر ګټور تمامېږي؛ خو اوږد استعمال یې محفوظ نه دی، د سترویید درملنه برنکوسپازم او د هوايي لیارو التهاب له منځه وړي.

داچې د سترویید درملنه د COPD کومو رنځورانو کې ګټوره تمامېږي، یوازې په ازمېښتي درملنې سره ټاکل کېدای شي؛ یعنې که د سترویید درملنه په واسطه کلنیکي اعراض له منځه ولاړ نشي او د سږو وظیفوي ټسټو کې کوم ښه والی و نه لیدل شي، باید د سترویید درملنه بس شي.

د سترویید له تطبيق څخه مخکې باید توبرکولین د پوټکي ټسټ او د نورو معمولو انتيجنو مقابل کې د پوټکي ټسټ، د وینې او بلغمو د ایوزینوفیلیا وټاکل شي. معمولاً د ورځې Prednisone 48mg تر دوه اونیو پورې ورکول کېږي او د Spirometer په واسطه یې د اغېز اټکل کېږي. د انشاقي سترویید په نسبت د خولې له لارې سترویید ګټور تمامېږي.

Oxygen Therapy:

په COPD هایپو کسیمیک (PO2<55mmHg) رنځورانو کې د خوب استراحت او فیزیکي فعالیتو پرمهال د اضافي اکسیجن تطبيق ډېر ګټور تمامېږي. اکسیجن درملنه د COPD رنځورانو کې مړینې شمېر (Mortality) او Morbidity شمېر کې پوره ټیټوالی منځ ته راوړلای شي.

څرنګه چې تنفسي مرکز، د اکسیجن د کموالي او د کاربن ډای اکسایډ د ډېر والي په واسطه تنبیه کېږي. په وخیمو هایپوکسمیک رنځورانو کې که د CO2 ډېر تراکم د هایپرکینیک نارکوزېس CO2 Narcosis لامل شوي وي؛ نو تنفسي مرکز یوازې د هایپوکسمیا په واسطه تنبیه کېږي. په داسې رنځورانو کې د پزې د ماسک له لارې ٪۲۴ اکسیجن په ډېر غور او احتیاط تطبيق او هېڅکله هایپوکسمیا په بشپړه توګه تصحیح نشي؛ ځکه د هایپوکسیمیا بشپړ تصحیح د کاربن ډای اکسایډ د لا تراکم، د رنځ د وخامت، د تنفسي مرکز د لا انحطاط، توقف او د رنځور د مړینې لاملېدای شي.

عموماً Low Flow oxygen 1-2 lit – minute په دوام دار ډول اغېزمن تمامېږي. د اکسیجن د درملنې مهم goal او مقصد دا دی، چې باید لږ تر لږه د اکسیجن قسمي فشار PO2 د ۶۰ څخه لوړ او O2 Saturation د ٪۹۰ څخه لوړ وساتل شي.

په وخیمو هایپوکسیمیک رنځورانو کې باید له ټولو مسکنو[23]، ارام کونکیو[24] او بې حسوونکیو[25] درملو له استعمال څخه ډډه شي او یا یې په کارولو کې ډېر غور او احتیاط وشي.

په داسې رنځورانو کې باید انتي بایوتیک تطبيق شي. د ورځې لږ تر لږه یو میلیون Crystalline Penicillin زرق شي. د رنځور د ټوخي عکسه باید تحریک شي، که تقشحات بیخي بند وي لزوماً Tracheostomy استطباب لري. که په تېره د Blue bloater رنځورانو کې هیماتوکریت د ۶۰ څخه لوړ او Poly Cytemia موجود وي؛ نو د وینې ایستل[26] استطباب لري. اړین نه ده، چې Hematocrit له ٪۵۰ / څخه ښکته کړل شي. په وخیمو COPD رنځورانو کې د Pulmonary rehabilitation پروګرامونه ډېر ګټور تمامېږي، باید په منظم ډول تنفسي مشق او تمرینونه اجرا او رنځور ته مخصوص تنفسي تکنیکو او د سینې فیزیوتراپي او د رنځورۍ په هکله پوره ډاډ او معلومات ورکړل شي او تل وهڅول شي، چې څومره شوني وي، فعال او پخپل ځان متکي پاتې شي.

د COPD رنځورانو انزار ښه نه دي:

له بده مرغه د نویو انتي بایوتیکو د منځ ته راتللو، پرمختللي برانکو ډایلاتور تدواۍ او په کور کې د O2 د درملنې له شونتیا سره سره د COPD رنځورانو د سږو وظیفوي ټسټو ابنارملټي ډېرېږي او د مخکې د وخت مړینې Premature death لاملېږي.

موجوده څېړونکي ټول په دې هڅه کې دي، چې د Smoking هغه عامل، چې د COPD د افتونو لاملېږي، پیدا کړي.

ښایي په دې رنځوريو کې د کور نور فکتورونه هم مهم رول ولري؛ خو تر اوسه پوهېدل شوي نه دي د Pizz او الفا – ۱- انتي ترپبسین عدم کفایه پوهېدل، د امفیزیما په رنځورانو کې د انتي ترپسېن درملنه او یا په بدن کې د هغې د جوړېدو تنبیه کول تشویقوي، تر دې وخت پورې د COPD کومه اغېزمنه درملنه پوهېدل شوې نه ده، د سږو په پیوند Lung Transplantation تکنیکو باندې کار روان دی.

Pharmacologic Treatment Options

Current treatment options aid in improving symptoms and decreasing the risk of exacerbations. Pharmacologic agents are selected depending on the patient’s individual response, tolerability, and availability. TABLE 2 lists drugs commonly used in the treatment of COPD and their adverse effects. ^4,10

Treatment is not solely dependent on a patient’s spirometry readings. The GOLD guidelines

provide a stepwise approach for treatment recommendations based on COPD patient staging

(TABLE 3). 4 Available treatment options can be categorized as bronchodilators or anti-

inflammatory agents.

پاموړ ټکي:

۱ – COPD ډېره معموله تنفسي رنځوري ده، چې پېښې او وقوعات یې په نړیواله کچه مخ په ډېرېدو دي.

۲ – ډېر وخت COPD د نور سګرت، چلم دود سکوونکو مربوطه او اړینو رنځوريو؛ لکه د زړه رنځوريو او د سږو کانسر سره یو ځای وي او د دې رنځوريو د وخامت او خرابو عواقبو لاملېږي.

۳ – COPD مغلقه او کمپلکس رنځوري ده، چې په حساس جنتیک مساعده زمینه لرونکیو کسانو کې د محیطي او چاپېریال د تنبیهاتو خرابو اغېزو په تېره سموکنګ له لامله پیدا کېږي.

۴ – د COPD رنځورانو د تنفسي هوا جریان مقابل کې بندوالی، چې پوره د ارجاع وړ نه وي، شتون لري. د هوايي جریان مقابل کې بندوالی، ښايي په ثانوي ډول د کوچنیو هوايي لیارو د تنګوالي او یا امفیزیما Alveoli یا اسناخو او extra cellular matrix تخریب او Destruction څخه چې بلاخره الاستیک Recoil کمېږي، منځ ته راځي.

۵ – د تنفسي هوايي لیارو تنګوالی، د ډېر مخاط (Mucus) د پیدا کېدو، فایبروزیس، التهاب یا پړسوب او Structural cell د پېړوالي او هایپرتروفي له لامله منځ ته راځي.

۶ – امفیزیما د التهابي پروتینازس Proteinases په واسطه د ECM[27] د خرابېدو او حجرو د مړینې او نیمګړي ترمیم په پایله کې منځ ته راځي.

۷ – هغه هایپوکسمیک رنځورانو کې، چې د استراحت د وخت د اکسیجن مشبوعیت یا (Sao2<88%) په سلو کې د ۸۸ څخه ټیټ وي او د سږو د هایپرتنشن نښې موجودې وي، د اکسیجن درملنه او تطبيق استطباب لري.

۸ – بیتااګونست (B-Agonists) انتي کولینرجیک او انشاقي کورتیکوسترویید ټول درمل د COPD رنځورانو د سږو د وظیفوي ښه والي، د اعراضو او د پرله پسې حملو یا Exacerbation پېښو شمېر کمولو کې پوره اغېزمن او مرسته کوي.

۹ – په منځنۍ درجه او پرمخ تللو COPD پېښو کې د سږو Rehabilitation ډېره ګټوره، مهمه خو لږ استعمال شوې درملنه ده.

۱۰ – د COPD په پرمختللیو ځانګړیو پېښو کې د سږو د حجم لږونکی جراحي عملیات او د سږو پیوند[28] ګټور تمامېږي.

[1] Chronic Obstructive Pulmonary Diseases (C. O. P. D)

[2] Chronic Bronchitis and Emphysema

[3] (Forced expiration)

[4] (Infectious)

[5] (Emphysema)

[6] (alveoli)

[7] (Bronchiectasis)

[8] (Cystic fibrosis)

[9] Risk Factors and Pathophysiology of COPD

[10] (Elastases)

[11] (Elastin)

[12] Vaslalar resistance

[13] (dyspnea)

[14] (Diaphragm)

[15] (Retro sterna Airspace)

[16] (Poly Cytemia)

[17] (Low Voltage)

[18] Vital Capasity

[19] Peptic ulcer

[20] Periodic

[21] (Circulation Time)

[22] (Postural drainage)

[23] (Sedative)

[24] (Tranquilizer)

[25] (Anesthetic)

[26] (Venosection)

[27] extra cellular Matrix

[28] Lung Transplantation