بِسْمِ اللَّهِ الرَّحْمَنِ الرَّحِيمِ

فلـج مغـزی

 Cerebral Palsy

تهیه کننده : فیزیوتراپست محمد طارق اقبال

 Mohammad Tariq Iqbal BSC.Pt

مقدمه :
 

فلج مغزی یک اصطلاح چتر مانند است  برای توصیف یک گروه  بیماریهای مزمن که در سالهای اول تولد ظاهر می شود و   ناشی از نقص و  تنزل حرکات که  در طول زمان بهتر نمی گردد بکار می رود . این بیماریها با نقص رشد ویا تخریب حرکات برای کنترل حرکت  در مغز همراه  است .

فلج مغزي به معناي معمولي کلمه يک بيماري به حساب نميايد. فلج مغزي واگير نيست، پيشرفت نمي کند و درمانی غیر از توانبخشی  نيز ندارد. با وجود اين که اغلب تصور مي شودکه اين يک شکل حرکتي است که بر اثر آسيبهاي مغزي زمان تولد ناشي مي شود، اما واقع امر اين است که مکانيسم آن خيلي پيچيده تر مي باشد. به منظور استفاده هاي عملي، ميتوان فلج مغزي را سندرمي دانست که داراي علايمي از قبيل:

 ناهنجاريهاي حرکتي

 ناهنجاريهاي روانی

 تشنج

 اختلالهای رفتاری

 ناشی از آسیب مغزی می باشد، دانست. این علائم ممکن است آن قدر خفیف باشد که تشخیصشان با اشکال صورت گیرد و یا آن قدر عمیق باشد که فرد بطور کامل زمین گیر شود.

فلج مغزی Cerebral palsy

تعریف: فلج مغزی یک اختلال مغزی غیر پیشرونده است که به صورت ناهنجاری در حرکات، تونوسیته و پوسچر نمایان می شود که ممکن است همراه با معلولیتها و نقایص دیگر تظاهر نماید.

شروع آن قبل از رشد و تکامل مغزی اتفاق می افتد یعنی وسیله آسیب یا ضایعه مغز نابالغ (دوره جنینی ـ حین تولد و یا بلافاصله پس از تولد) ایجاد می شود.

بیشترین رشد مغز تا 2 سالگی است پس از زمان آبستنی (جنینی) تا 2 سال پس از تولد ضایعه مغزی را فلج مغزی یا CP می گویند اما سن نهایی برای تشخیص نوع CP را 3 و يا حتي 5 سالگی می دانند چرا که در طی روند تکامل و رشد از نظر تشخیصی ممکن است در طبقات هر انواع مختلفی قرار گیرد.

درصد شیوع CP در جوامع مختلف فرق می کند بطور مثال در ایران گفته می شود که  120000کودک cp وجود دارد و یا در  کتاب dys Function OT and physical درصد شيوع cp را تقريباَ 2 در 1000 مورد ذکر کرده است . ( 1992) .

فلج مغزی c.p یک انسفالوپاتی ثابت استاتیک است و عبارتست از یک اختلال غیر پیشرونده در وضعیت بدن و حرکات که معمولا بهمراه صرع واختلالات تکلم بینایی و هوش است . در نتیجه یک نقص یا ضایع در دوران نمو مغزی ایجاد می گردد. میزان شیوع آن حدود  2 تا 4 مورد به ازای هر 1000 نفر جمعیت است . این اختلال برای اولین بار توسط یک جراح ارتوپد بنام لیلتل در حدود 150 سال پیش شرح داده شده است .

 آتاکسی فلج مغزی به معنی تو ن عضلانی پایین می باشد  آتاکسی 5 تا 10 درصد بیماران فلج مغزی را تشکیل می دهد . فلج مغزی اسپاستیک به معنی فردی است که نمی تواند عضلاتش را شل کند . کسی که فلج مغزی دارد به معنی آنست که کودک ناتوانی فیزیکی دارد همچنین مشکلات یادگیری نیز می تواند داشته باشد  .

اگرچه این معلولیت مختص سراسر عمر و زندگی است و به تعبیر دیگر غیرقابل علاج، اما غیرقابل تغییر نیست کما اینکه الگوهای حرکتی ممکن است در حین رشد یا بلوغ و یا با مداخلات درمانی و توانبخشی تغییر یابند.

 

اتیولوژی

ـ علت قبل از تولد :

 ـ ارثيت

 ـ انتانات قبل از تولد مانند      Herbs   ,     rubella  ) كه از طريق دهان وارد ميگردد . (

 ـ انتانات باكتريايي , Toxoplasmosis ) از نوع پارازيتي ( .

 ـ خونريزي كه بعلت جدا سازي نارس پلاسنتا بوجود آمده و باعث خفگي جنين ميگردد .

 ـ نا همسان بودن ( Rh ) .

 ـ اختلالات متابوليكي مانند ديابت .

 ـ اختلالات رشدي , شامل رشد بد مغز , عروق و ساختار هاي اسكليتي .

 

 ـ در حين زايمان :

 ـ پاره گي عروق مغز .

 ـ فشردگي يا تحت فشار قرار گرفتن مغز در طي زايمان هاي طولاني .

 ـ خفگي يا اختناق كه بعلت دارو هاي مسكن بوجود مي آيد .

 ـ سختي زايمان .

 ـ جدا سازي نارس پلاسنتا

                                                                                          

 ـ بعد از زايمان :

 ـ اختلالات عروقي , خونريزي داخل مغزي .

 ـ ضربه سر .

 ـ انتانات مغزي , انسفالو پاتي هاي باكتريايي و يا دهاني .

 ـ حالت تصممي .

 ـ انوكسيا يا كمبود آكسيجن كه بعلت ايستاد شدن قلب بوجود بيايد .

 ـ تشنجات .

 ـ سرطان ها .

 

عوامل زیادی بعنوان افزاینده خطر ابتدا به CP تعیین شده اند که شامل موارد زیر است:

 

1 ـ صدمات هوشی مادرزادی

2 ـ نقایص جنسی

 کودکان  مبتلا  به  فلج مغزی   کسانی  هستند  که محدودیت های فیزیکی غیر حسی و مسائل بهداشتی شان به اندازه ای در ساعات حضورشان  در مدرسه  یا  یادگیری  درسی شان  مزاحمت  ایجاد  می کند   ، که خدمات ، آموزش ها ، تجهیزات ویا تسهیلات  ویژهای  را ایجاب می کند  . تعریف ما شامل کودکانی که معلولیت اصلی شان نقص بینایی یا شنوایی است  نمی شود هر چند که برخی از کودکان فلج مغزی از این نقایص به صورت ثانوی برخوردار ند . علاوه بر آن کودکان فلج مغزی ممکن است از اختلال های دیگری  نظیر  عقب ماندگی ذهنی ، اختلال های یادگیری ، پریشانی و اختلالات عاطفی ، اختلال گفتاری و زبانی و یا از استعدادهای درخشان و نبوغ نیز برخوردار باشند

علل فلج مغزی :

علل قبل از تولد :

1 عفونت ها ، بیماری هایی نظیر سرخجه و انگل ها .

2 کم اکسیژنی یا نرسیدن اکسیژن به مادر، و گره خوردن بند ناف قبل از تولد که باعث عدم رسیدن اکسیژن به جنین می شود  

 3 خونریزی مغزی به علت ضربه های دوران بارداری .

4 خونریزی های غیر عادی مادر  به  خصوص در  ماه های اولیه و مسمومیت های مادر .

با مغز جنین در سه ماهه ی اولیه ی بارداری.                     X5 تماس اشعه ی

6 مسمومیت غذایی ، دارویی ، خوردن قرص های آرام بخش به طور مداوم .

7 حاملگی های متعدد و پشت سرهم که باعث  فشار روانی و هیجانی  مادر می گردد و کمبود غذایی و ضعیف شدن مادر را از لحاظ جسمانی  و روانی  تشدید می کند .

 

علل زمان تولد :

1 کم اکسیژنی نوزاد یا نرسیدن اکسیژن به مغز نوزاد، وانسدادریه ها . 

2 ضربه های وارده به سر نوزاد، تصادفات و حوادث مختلف .

3 کاهش فشار خون مادر .

4 استفاده از فورسپس 1 به خصوص در مواقعی که توسط افراد غیر متخصص همراه با سهل انگاری های پزشکی و بهداشتی شده بود

5 سزارین ( اگر هماهنگی در کادر تیم پزشکی نباشد ).

6 زایمان های سخت که نوزاد از طریق پا به دنیا می آید.

 

 

علل بعد از تولد :

 

1 اتفاقات بعد از تولد از قبیل : ضربه و تصادفات که در اثر ضربه مغزی و در سنین پایین باعث فلج مغزی می گردد .

2 زخم ها وکوفتگی هایی که در ارتباط با مغز هستند . گاهی عفونت پوست سر به مغز سرایت می کند . 

3 له شدگی مغز ( له شدن بافت ها وخونریزی های داخلی در بافت های مغز ).

4 مننژیت ( ورم پرده ی مغز و مایع  درون  مغزی است که  با  درمان  به موقع می توان کودکان مبتلا را نجات داد ) .

5 آنسفالیت ( عارضه ی مغزی ، التهاب مغزی ).

6 مسمومیت ها (با آبرنگ ، مدادهای رنگی و اسباب بازیهایی که سربی هستند و با آرسنیک که از مشتقات زغال سنگ است ).

7 ضایعات عمومی مغز  : اختلال  در جریان  خون رسانی   به مغز  ( لخته شدن خون در مغز ) و تومورهای  مغزی از  جمله  عوامل  مهم  در ایجاد  این  عارضه می باشند

 

 

انواع فلج مغزی :

شاید مناسب باشد که فلج مغزی را  بر طبق زمانی که آسیب  مغزی رخ  می دهد (قبل از تولد ، تولد ، یا بعد از تولد ) طبقه بندی کنیم اما معمولاً تعیین دقیق زمانی که آسیب وارد شده است غیر ممکن است . طبقه بندی هایی که بر اساس شدت و درجه آسیب مغزی به عمل آمده ، به علت این  که قضاوت ها اغلب  جنبه ی ذهنی دارند  ، نیز با  موفقیت  همراه  نمی باشند .  آسیب مغزی  را جز  از طریق  کالبد شکافی 1  و وسایل  تکنولوژیک  که  اخیراً  ساخته  شده اند  ، نمی توان به  دقت مشخص نمود . (بانکر ودیگران ……1983 )

دو نوع از طبقه بندی هایی که بیش از همه مورد قبول قرار گرفته اند ، طبقه بندی هایی است که بر اساس ناتوانیهای حرکتی و اعضایی که آسیب دیده اند ، صورت

گرفته است .  طبقه بندی هایی که  به این ترتیب صورت  گرفته اند  ، نه تنها فلج مغزی را شامل می شود ، بلکه تمام انواع مربوط به ناتوانیهای حرکتی یا فلج ها را در بر می گیرد

مشهور ترین طبقه بندی طبق نظریه ی  دنهوف (1976  ) ودر صد افراد مبتلا به فلج مغزی که در هر طبقه قرار می گیرند به شرح زیر خلاصه می شود .

– همی پلژی (کاهش احساس درد در یک طرف بدن ) .که در آن یک نیمه از بدن (راست یا چپ ) مبتلا می شود (35 تا 40 درصد ) .

– دای پلژی (فلج دو طرفه ) که در آن پاها بیش از دست ها مبتلاست (10 تا 20 درصد ) .

– کوادری پلژی (فلج دو دست و دو پا )   که  در آن  چهار عضو  ( دو دست و دو پا ) مبتلاست . (15 تا 20 درصد ) .

– پارایلژی (فلج نیمه تحتانی بدن یا فلج هر دو پا ) که  تنها پاها مبتلا هستند (10 تا 20 درصد ) .

طبقه بندی که بر طبق نوع آسیب وارده  برمغز ونوع اختلالات حرکتی  که متعاقب آن به وجودمی آید عبارتند از : نوع پیرامیدال ،نوع اکستراپیرامیدال و نوع مختلط.

بت شاو1 و پرت2   1985 آن ها را به شرح زیر توضیح می دهند :

نوع پیرامیدال :  افراد مبتلا  به پیرامیدال از آسیبهایی که  به  کرتکس  حرکتی  یا مجرای پیرامیدال مغز وارد شده است ، در رنجند . و این  به  مشکلاتی  منجر می شود   از  قبیل  :  اشکال  د ر حرکات  ارادی   و  حرکات اسپاسمی     ، مثل  سفتی  و کشیدگی عضلات ، و حرکات   ارادی   نادرست    . تقریباً  50    درصد  مبتلایان دچار حرکات اسپاسمی می باشند

 

نوع اکستراپیرامیدال  یا  پیدایش  حرکات  بی هدف ،  سفت  و  دارای  عدم  حالت انقباضی فیزیولوژیکی ، آسیب به محلی خارج از مجاری پیرامیدال وارد می شود که به حرکات  غیر ارادی  و ناگهانی و  اشکال  در  نگهداری  وضعیت  بدن  منجر می شود . در حدود 25 درصد از معلولین علائمی از  خود  نشان  می دهند  که  اصولاً همراه با آسیب های اکسترا پیرامیدال است   

نوع مختلط .در این نوع آسیب برمناطق پیرامیدال و اکستراپیرامیدال  مغز وارد می شود . و کودک ترکیبی از اثرات آن دو را از خو د نشان  می دهد  (مثل حالت اسپاسم در پاها ) و حالت  سفتی و کشیدگی در  دست ها  . در حدود 25  درصد معلولین دارای اختلالات مختلط هستند

درجه شیوع :تعیین رقم دقیق  تعداد مبتلایان به فلج مغزی کاری مشکل است . در گذشته ، معماهای  زیادی  در رابطه  با  این  وضعیت  وجود داشت  ، و تعداد زیادی از والدین از اینکه درباره ی مشکل فرزندشان با دیگران صحبت کنند دچار تردید بودند . تعداد زیادی از مبتلایان به  فلج مغزی  در بین خانواده های  فقیر و محروم یافت می شوند و بنابراین  ممکن  است  این قبیل کودکان  هرگز  شناخته نشوند ، و مورد معالجه قرار نگیرند . علاوه براین ،برآورد تعدادکودکان مبتلا به فلج مغزی از آن  جا  که  ممکن است  با  تعداد  زیادی  از اختلال ها  ، نظیر عقب ماندگی ذهنی، و پریشانیهای عاطفی همراه باشد ، کاری دشوار می باشد . آمارهایی وجود دارد که نشان می دهد  ، از هر 1000 کودکی که متولد می شوند ، در حدود 5/1 مورد آن به فلج مغزی دچارند . و این رقم معادل 15/0 درصد کل جمعیت کودکان است

 

هیپوتونی :

به معنی کاهش ناهنجار قوام عضلانی بوده شایعترین اختلال قوام در نوزادان زود رسی است که ناهنجاریهای نورولوژیک دارند . یافتن هیپوتونی

می تواند نمودی از آسیب نیمکره های مغزی – مخچه – نخاع – شاخ قدامی نخاع – عصب محیطی – پیوندگاه عصبی ماهیچه ای یا عضله باشد .

 

آتاکسی :

ناهماهنگی حرکت یا اختلال تعادل است و می تواند عمدتا تنه ای یا محدود به اندامها باشد . آتاکسی حسی مربوط به بیماریهای نخاع و اعصاب

محیطی است . اتاکسی تنه ای با عدم تعادل هنگام نشستن یا ایستادن مشخص شده علامت اصلی آن گرفتاری کرمینه مخچه می باشد . کره

با حرکات غیر ارادی سریع و پرشی مفاصل بزرگ تنه و صورت مشخص می شود .

 

آ تتوز:

حرکتی است آهسته و پیچ  و تابی که اغلب با اختلالات قوام عضله همراه می باشد . کره و آتتوز ناشی از ضایعات عقده های قاعده ای مغز بوده وبه سختی قابل تفکیک هستند .ناهنجاریهای  CNSمی تواند ابتدا با علایم دستگاههای دیگر بدن نظیر استفراغ – درد – یبوست – یا اختلالات مجاری  ادراری تظاهر کند . استفراغ کودک معمولا ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه است . درد پشت چشم بعلت میگرن یا اسکلروز مولتیپل می باشد  یا یبوست و قطره قطره آمدن ادرار بعلت تومور نخاع است . ناتوانی یک نوزاد فول ترم در تنفس خود بخودی و نیاز به کمک تنفسی گویای ناهنجاریهایCNS  است . مکیدن ضعیف و ناهماهنگ یا نوزاد فول ترمی که برای تغذیه احتیاج به زمان بیش از حد معمول داشته باشد حاکی از اختلالات  نورولوژیک بوده و مستلزم ارزیابی دقیق است . مهمترین جز تاریخچه نورولوژیکی را چگونگی نمو کودک تشکیل می دهد . کودک معمولا وجود تاخیر کلی در تراکم مهارتهای حرکتی یا اجتماعی اصلی و فرعی یا تاخیری در سایر اجزای نمو را مشخص می کند .
 

 

عوارض جنبی فلج مغزی و مشکلات تربیتی ناشی از آن :

تحقیقاتی که در چند دهه ی اخیر انجام گرفته ، نشان  داده اند  که فلج مغزی  یک اختلال رشدی است . به عبارت دیگر حالتی است که اختلالات چندی را با خود به همراه دارد . فلج مغزی تنها یک اختلال حرکتی به حساب نمی آید ،زیرا وقتی مغز آسیب  ببیند  قسمتهای  زیادی  نظیر ،   تواناییهای   حسی  ،  عملیات  شناختی  ، واکنشهای عاطفی و نیز اعمال حرکتی نیز معمولاً آسیب می بیند . تعداد زیادی از کودکان مبتلا  به  فلج  مغزی  ممکن  است  به  اختلال های  دیگری  نظیر  ،  نقض شنوایی ، نقض بینایی  ، اختلالات ادراکی   نقایص گفتاری  ،  اختلالات  رفتاری  و عقب ماندگی ذهنی ،دچار باشند . این نقیصه ممکن است همچنین  با  خصوصیاتی نظیر جاری شدن بزاق از دهان ، و بدشکلی چهره نیز همراه باشند 

برخی از افراد مبتلا به فلج مغزی از نظر هوشی متوسط  و  یا  بالاتر  از  متوسط می باشند و تعدادی هم از نظر هوشی  سرآمد  هستند .  به هر حال ، حد  متوسط مبتلایان به فلج مغزی به روشنی پایین تر از افراد معمولی است   

مشکلاتی که در رابطه با آموزش  کودکان  مبتلا  به  فلج مغزی  وجود  دارد  ، به تناسب نقایصی که از آن برخوردارند ، متعدد است  . بنابراین  نه  تنها  وسایل  و تسهیلات  به  خصوصی  برای  مراقبت  از  آنان  لازم  است  ،  بلکه  تجهیزات  و روشهایی که برای آموزش کودکان مبتلا به نقص بینایی ، نقص  شنوایی  ،  نقص گفتاری ، اختلال های یادگیری ، اختلال های رفتاری  و یا  عقب مانده ذهنی  مورد احتیاج است ، در اینجا نیز اغلب ضرورت دارد .انجام ارزیابیهای آموزشی دقیق و مداوم  ا ز تواناییهای  کودک  بخصوص  از اهمیت  برخوردار است .  تدریس  به کودکی که دچار فلج مغزی است  مستلزم  دارا  بودن  شایستگی های  فراوان  در جنبه های متعدد از آموزش های ویژه ، و تجربه های کار با معلولیت های  متعدد می باشد

 

 تازه ترین درمان فلج مغزی

دکتر کارول که بیماران فلج مغزی را درمان می کند می خواست تعیین کند که آیا کاشت سلولهای بنیادین نتیجه بهتری در درمان فلج مغزی  دارد یا خیر ؟  این سلولها  که

بطور مستقیم به مغز تزریق می گردد با خواص شیمیایی کیموکینز رو برو می گردند  کیموکینزفاکتورهایی  را رشد می دهد که سلولهای خونی سفید

را جلب می کند و این سلولها بطور سریع اطراف جراحت از قبیل صدمه مغزی که در فلج مغزی رخ می دهد   احضار می شوند…. اخیرا محققان دریافته اند که

کیموکینز  بنظر می رسد که سلولهای بنیادین را اطراف جراحت می کشاند اما حداقل این اتفاق در سلولهای فلج مغزی حیوانی رخ می دهد .

تندرستی شیمیایی چند روز بعد از جراحت دیده می شود . کیموکینز بطور طبیعی بعد از صدمه مغزی بعنوان بخشی از روند تندرستی صورت می گیرد .

 دو دهه از زمانیکه ژن تراپی برای درمان فلج مغزی پیشنهاد شده  می گذرد . روشهای ژن تراپی  و سلولهای بنیادین و تحریکات الکتریکی  عمقی مغز در حال تحقیق هستند .

 یک مسیر در حال تحقیق دیگر در درمان فلج مغزی قرار دادن یک الکترود نازک بصورت عمقی در مغز برای تحریکات الکتریکی است .

 این روش در بالغین مبتلا به پارکینسون استفاده شده ولی در   بیماران جوان هنوز تاثیر آن ناشناخته است .

 تزریقهای بوتاکس botpx infection  و  پمپهای بالکوفن به منظور کاهش موقتی  ناتوانی ناشی از اسپاستیه ناشی از ارتباطات درهم عضلات بکار می رود .

مواد شیمیایی طبیعی که به تندرستی کمک می کند ممکن است یک روز به مهاجرت سلولهای بنیادی کمک کند  و  با   یک مغز صدمه خورده یکپارچه  گردد  و به کودکان فلج مغزی کمک کند که عملکرد از دست رفته را دوباره بدست آورد . ما می توانیم سلولهای بنیادین را بدست آورده و در داخل مغز تزریق کنیم و آنها تبدیل به سلولهای مغز می گردند اما دقیقا نمی دانیم که آنها چگونه کار می کنند. دکتر کارول می گوید  سلولها احتمالا تشکیل سیناپس می دهند . او از ارتباط سلولهای مغزی می گوید به نحوی که می توانند ارتباط ایجاد کنند اما سئوال اینست که آیا همه این ارتباطات در جهت بهبودی عملکرد است . دکتر کارول یک مدل حیوان فلج مغزی را برای شناخت موثرترین راه کاشت سلولهای بنیادین را بکار برده به این سئوال جواب داده ولی تا کنون در مورد انسان اینعمل انجام نگرفته است .
 

 

نوزاد نارس وفلج مغزی :

 تولد نوزاد نارس عامل خطر بزرگی است اما این مورد علت بوجود آمدن فلج مغزی نمی تواند گردد.

 

 

چکیده :

فلج مغزی حالتی است  که با  خصوصیاتی  نظیر فلج  ، ضعف  ، عدم هماهنگی  و یادگیری نابهنجاری های حرکتی همراه است . این علایم به علت صدمات وارده بر مغز کودک قبل از این که به رشد کافی برسد به وجود می آید

عوامل بوجود آورنده ی فلج مغزی در سه دوره ی قبل از تولد ، هنگام تولد و بعد از تولد دسته بندی شده اند که عامل  ضربه  یا  فشار  بر  مغز  در هر سه مرحله تاثیر بیشتری نسبت به سایر عوامل داشته است 

مشهورترین طبقه بندی کودکان فلج مغزی نظریه دنهوف می باشدکه  عبارتند از :  همی پلژی (احساس احساس درد در یک طرف بدن ).

دی پلژی (فلج دو طرفه ) .

کوادری پلژی ( فلج دو دست و دو پا ) .

پارا یلژی ( فلج نیمه تحتانی بدن یا فلج هر دو پا ) .

آمار نشان  می دهد  از هر 1000 کودک  در حدود 5/ 1  مورد  آن به  فلج  مغزی دچارند و تعداد مبتلایان در بین مردان بیش از زنان و در بین سفید پوستان بیش از سیاه پوستان است

   فلج مغزی در آمریکا پیش از 500000 نفر را تحت تاثیر قرار داده بیشتر به عنوان صدمات مغزی که قبل یا حین تولد رخ می دهد 

75% کودکان فلج مغزی عقب مانده هستند ولی 25% بقیه ممکن است دارای هوش متوسط باشند .

 

فلج مغزی :

ابداع اصطلاح فلج مغزی متعلق به فلپس می باشد . فلج مغزی اصطلاحی است برای بیان هر نوع فلجی و ضعف و ناهماهنگی و یا اشتباه و اختلال در دستگاه حرکتی ناشی از آسیب مغزی است . لوله عصبی از سه قسمت مغز قدامی – مغز میانی و مغز انتهایی تشکیل شده است .

مغز قدامی به دو قسمت تلانسفالون و دایانسفالون  تقسیم می گردند . تلانسفالون یا مغز انتهایی قشر و کارپوس و استریاتوم مغز را تشکیل می دهد و دیانسفالون یا مغز میانی تشیکل تالاموس و هایپوتالاموس را می دهد و مغز میانی یا مزانسفالون تشکیل برجستگیهای چهار گانه و پایه های مغزی را می دهد .

 مغز انتهایی یا تلانسفالون به دو قسمت متانسفالون و میلانسفالون تقسیم می شود که خود متانسفالون تشکیل پل و مخچه را می دهد و میلانسفالون بصل النخاع را

 می سازد .
از زمانی که ارتوپد انگلیسی به نام little برای اولین بار درباره فلج مغزی cp اسپاستیک بطور مستند صحبت کرد مشخص شد که فلج مغزی ضایعه ای غیر پیش رونده است که در زمان تولد یا قبل از تولد، در حین تولد و دوره کوتاهی بلافاصله پس از تولد می تواند رخ دهد و چون باور دانشneuroscienceتا دهه 90 بر این بود که مغز صدمه دیده به هر صورت غیر قابل ترمیم است cp به عنوان یک ضایعه ی غیر قابل علاج در کتب پزشکی و اذهان مردم شکل گرفت اما از حدود اوایل دهه 1980 مسئله نوروپلاستسیته مطرح شد و جالب اینکه تمام اقدامات مربوط به نوروپلاستسیته (به غیر از مواردیکه به شکل trans cranial magnetic stimulation انجام می شد.) بر اساس تجربیات مختلف حسی، حرکتی و ذهنی بنا گذاشته شده بود که بر حسب نوروفیزیولوژی منطقه از خارج سیگنال وارد می شد و به نتیجه می رسید. اولین باری که توسط یک محرک خارجی توانستند بر حسب نوروفیزیولوژی منطقه، نوروپلاستیسیته را بکار گیرند constrained induce therapyیا ((CI therapy بود که متوجه شدند با محدود سازی قسمت فعالیت سالم ، قسمت مبتلا وادار به عملکرد اجباری می شود و همزمان با آن در کورتکس مغز هم تغییراتی رخ می دهد کـه بـه مرور می توان از آن بهره گیری کرد سپس این دیدگاه تازه و جالب به تمامی قسمتهای توانبخشی برای ضایعات مغزی چه بزرگسال و چه کودک مثل بیماران CVA، CP و آفازی گسترش یافت و هر روزه مقالات متعددی در این مورد به چاپ می رسد پس با تکیه بر این مستندات علمی که ما با یک حرکت خودبخودی که قسمت مبتلا را بر حسب اجبار و نیاز به عمل وا می داریم که روی ساختمان مغز تأثیر می گذاریم چرا با فهم بیشتر Neurophysiology و NeuroAnatomyیعنی در مجموع علم NeuroScience اثرات مثبتی روی اختلالات حرکتی نگذاریم به نظر میرسد خطا در اینجاست که کسی که به توانبخشی عالم است علاقه و میلی به Neuro Scienceندارد و دانشمندان علوم Neuro Science هم از وسعت علم توانبخشی کم اطلاع هستند. گروه ما با عملکرد تیمی و با آگاهی از نوروپاتولوژی توانسته تغییرات عمیق تری در عملکرد مغزی کودکان ضایعه دیده ی حرکتی حاصل نماید و با این فکر و با استفاده از کتبی که پروفسور کاتافرانس در مورد کودکان مشکل دار مغزی از بدو تولد به زبان مجاری بود توانستیم تلفیقی بین علوم اعصاب و Rehabilitationحاصل کنیم و توانبخشی خود را ارتقا دهیم. اشکالی که در اینجا هست این است که Rehabilitation اصولاً علمی تجربی است که بر اساس مکاتب مختلف عمل می کند و بیشتر بیماری را میبیند نه بیمار را.حال اگر با افزایش کلیات دانش Neuro Science در جامعه پزشکی ( در مورد اطفال دانش NeuroDevelopment و در مورد بقیه گروهها ، شاید کلیات نوروآناتومی و نوروفیزیولوژی کافی باشد )خواهیم توانست در برنامه ریزی درمان توانبخشی از این نگاه فیزیوپاتولوژی پزشکی کمال استفاده را نماییم. قابل ذکر است که دانش و بکارگیری علوم اعصاب از بدو تولد و دریافتن مکانیسم های عملکردی رفلکس های دوران نوزادی و زمان صحیح از بین رفتن آنها و یا باقی ماندن پاتولوژیک برخی رفلکس ها سبب می شود ما در مورد بیمار هیچ زمانی را از دست ندهیم تا CPرا از یک ضایعه استاتیک تبدیل به یک عارضه ی خطیر و غیرقابل علاج تبدیل ننمائیم.
 

الیاف عصبی مغزی عبارتند از :

تالاموکورتیکال

الیاف ارتباطی مناطق حسی به مناطق اطراف

الیاف ارتباطی کارپوس کالوزوم

فیبرهای پرتابی نیمکره ها به قسمتهای پایین تر

راه هرمی ( سیستم پیرامیدال ):

فیبرهایی هستند که بدو ن انقطاع از جسم سلولی در پنجمین لایه قشر مغز تا سطح نخاع پایین می آیند و در سطح نخاع با نورونهای محیطی سیناپس می کنند . راههای

هرمی در بصل النخاع تقاطع می کنند .

راههای خارج هرمی ( سیستم اکستراپیرامیدال ) :

این فیبرها بدون انقطاع از قشر مغز به طرف نخاع پایین نمی آیند بلکه با هسته های تالاموس – هسته های قاعده ای – مغز میانی – بصل النخاع – ساقه مغز و سیستم

مشبک ارتباطات زیادی دارند .

سطح نخاعی : پایین ترین سطح یکپارچگی حرکتی در نخاع صورت می گیرد .

رفلکسهای زیر در رشد طبیعی تحت کنترل بالاترین مراکز واقع می شوند :

crous extensor

extensor thrust

flexor with drawall

سطح پونتاین (ساقه مغزی )

آورانها از گیرنده های موجود در لابیرنتهای گوش و ماهیچه های گردن به سیستم عصبی مرکزی وارد می شوند . رفلکس assymetrical tonic neck در نوزادان طبیعی و بسیاری از کودکان مبتلا به فلج مغزی در این سطح قرار گرفته است . در سطح مغز میانی تحریکات حسی بالا رونده از سطح بدن واکنشهای حرکتی را تعدیل میکند. رفلکس righting در این سطح قرار گرفته است .

وجود رفلکسهای اولیه و تونوس عضلانی بالا در اندام فوقانی و همچنین واکنش های Associated مانع از کسب الگوهای حرکتی طبیعی در کودکان فلج مغزی اسپاستیک شده و روند درمان توانبخشی را به تاخیر می اندازد. استفاده از حرکات کششی به صورت غیر فعال بر خلاف الگوی اسپاستی سیتی و بدنبال آن، استفاده اجباری از اندام مبتلا یکی از راههای کاهش تون عضلانی و بهبود دامنه حرکتی در این افراد می باشد. هدف از انجام این مطالعه بررسی تاثیر کشش غیر فعال و به دنبال آن استفاده اجباری از اندام مبتلا بر روی تونوس عضلانی و دامنه حرکتی اندام مبتلا در کودکان فلج مغزی می باشد.
با توجه به نتایج بدست آمده می توان بیان کرد که استفاده از الگوهای کششی به صورت غیر فعال بر خلاف الگوی اسپاستی سیتی و بدنبال آن، استفاده اجباری از اندام مبتلا باعث کاهش تونوس عضلات و همچنین بهبود دامنه حرکتی غیر فعال آن عضو میشود که علت این موضوع شاید به خاطر وضعیت دهی بر خلاف الگوی اسپاستی سیتی و همچنین انجام حرکت فعال( حرکات اجباری) در جهت بهبود دامنه حرکتی محدود شده می باشد

درافراد دچار ضايعه نخاعي بعلت بي حركتي نسبي تاكامل اندامها و سایر عوارض نروماسکولواسکلتال ثانویه شاهد شدت يافتن تدریجی ناتواني هاو معلولیت ها خواهیم بود. انجام تمرينات حركتي بصورت مستمر و دقيق موجب حفظ حجم و تون و قدرت نسبی عضلات وکاهش اسپاستي سيتي وكنتراكچرهاي مفصلي می گردد.ازجمله تكنولوژيهاي نوين توانبخشي، دوچرخه هاي ثابت برقي هستند كه با استفاده از آنها، افراد ناتوان مي توانند بدون كمك ديگران حركات و تمرينات ورزشي را مستقلاً انجام دهند

یافته ها و  مطالعات  نشان داد که انجام حرکات پاسیو ریتمیک می تواند باعث کاهش اسپاستی سیتی و افزایش دامنه حرکتی مفاصل و برخی الگوهای تغییر در پارامترهای الکترودیاگنوز در اندام های فلج بدنبال ضایعه نخاعی شود.

 

مهمترین علت شایع فلج مغزی قبل از تولد کمبود اکسیژن است .

30%کل موارد فلج مغزی به دوران بارداری و قبل از تولد بر می گردد . آسیب مغزی- عروقی  باعث بوجود آمدن گلبول قرمز در مایع مغزی -نخاعی می گردد .

ذخیره نا کافی اکسیژن دیواره رگهای خونی را نفوذ پذیرتر و شکننده می کند .

آسیبهای راه هرمی اگر در ناحیه قشر یا در منطقه کپسول داخلی باشند علائم اسپاستیسیته تولید می کند .

الگوهای حرکت غیر ارادی در اتتوئید و لرزش دیده می شود که به آسیب دستگاه هرمی به خصوص هسته های قاعده ای نسبت داده می شود .

آتا کسی معمولا با آسیب مخچه همراه می باشد .

ریجیدیتی به راههای خارج هرمی نسبت داده می شود .

کمبود اکسیژن علت اصلی آسیب راههای خارج هرمی عنوان می گردد .

تشخیص عبارت است از مراحل تعیین ماهیت و شرایط آسیب شناسی یک بیماری .

موارد ارزیابی پزشکان :

 کنترل سر – تعادل در نشستن – وضعیت تنه .

 اینها مواردی هستند که در ارزیابی کودکی که راه نمی رود مد نظر قرار داده می شود اگر کودکی فقدان کنترل سر داشت این مورد ناشی از ضعف عضلات است و لوچی چشم نشانه ای از اسپاستیسیتی است   . در حالت ایستادن اسپاسم افزایش یافته و همه حرکات غیر ارادی نیز افزایش می یابد در اسپاستیسیتی رفلکسهای پرش زانو  و پرش بازو همچنین کلونوس ماهیچه کاف ( پست ساق پا) تشدید می گردد .

راه رفتن طبیعی با الگوی پاشنه -انگشت مشخص می گردد که ابتدا پاشنه فرود می آید . در اسپاستی سیتی اکستانسورهای بدن ضعیف می شود .

بیماری که شبیه یک فرد مبتلا به اسپاستیسیتی با زانوهای خم شده راه می رود اما بازوهایش در حالتی ناشی از حضور غیر طبیعی رفلکسهای تونیک اولیه و یا فردی که الگوهای متفاوتی را نشان می دهد  احتمالا مبتلا به اتتوز است .  شکلکهای صورت هنگام راه رفتن نیز پزشک را نسبت به اتتوز مشکوک می کند .

پاها ی دور از هم و کشیده شدن پاها روی زمین نشانه آتاکسی است در بالا رفتن از پله لرزش یک پا روی پله می تواند ما را نسبت به وجود اتتوز راهنمایی کند .

اگر کودک با زانوهای خم شده بدون حالت قیچی اسپاستیک راه برود و حرکاتش کند همراه با مکث باشد نشانه ای از ریجیدیتی است . در ارزیابی یک پزشک راه رفتن و ارزیابی تونوس عضله و دامنه حرکات و حرکات غیر ارادی اندامها مهم و موثر است در معاینات پزشکی ویژه از الکتروانسفالوگرام و نموانسفالوگرام و پرتو نگاری ها استفاده می شود.

 از جمله بیماریهای عضلانی شایع می توان به  :

آمیوتونی : ضعف و کم تونوسی مادر زادی عضلات

هایپوتونی مادر زادی

میاستنی گراویس : نوعی فلج عضلانی مزمن و پیشرفته بدون آتروفی .

الکترو انسفالوگرام می تواند تشنجهای ساب کلینیکال را نشان دهد .

طبقه بندی فلج مغزی بر اساس خصوصیات عصبی عضلانی :

اسپاستیسیتی

هایپوتونی

اتتوز

ترمور

ریجیدیتی

آتاکسی

در اسپاستیسیتی تشدید رفلکسهای کششی افزایش تونوس و ضعف عضلات آنتاگونیست .

  کلونوس در التهاب پرش زانو  و بد شکلی های فلکسوری به خصوص در مفاصل بزرگ  در اکو اینوس ( پا اسبی ) پا به علت کوتاهی تاندون آشی نمی تواند روی زمین قرار گیرد و فرد روی انگشتانش می ایستد در اتونیک اسپاستیک ضعف عضلانی به جای اسپاستیسیتی می باشد و در اتتوز عضله طبیعی می باشد و مشخصه اتتوز حرکات غیر ارادی است که به هنگام تلاش ارادی رخ می دهد در اتتویید دیستونیک بیشترین تنشن عضلانی دیده می شود در اتتوئید ارهاش علاوه بر الگوهای حرکات اضافی افت شنوایی شدید نیز دیده می شود به دلیل اینکه ساختمان عضلانی طبیعی بوده و تنشن در طول خواب و استراحت از بین می رود در اتتویئد به ندرت بد شکلی های مشخصی  به وجود می آید .

آتاکسی :

عضلات فرد آتاکسی طبیعی است ولی گاهی ضعف عضلانی وجود دارد رفلکسهای رایتینگ ضعیف می باشد و حس وضعیت در فضا مختل است . تا زمانیکه کودک شروع به راه رفتن نکند آتاکسی تشخیص داده می شود .

ترومر یا لرزش به دو صورت استراحت و فعالیت دیده می شود حرکات غیر ارادی در اتتوئئد بسیا رمتنوع و درشت بوده در حالی که در لرزش یا ترمور این حرکات از نوع ضعیف لرزشی و موزون است .

ریجیدیتی :

مقاومت در برابر حرکات فلکشن و اکستانشیون ناشی از انقباض همزمان در دو گروه عضلات می باشد که منجر به کندی حرکات و دامنه حرکتی محدود می شود .

 

 
برادى‌کينزى

عدم توانائى در آغاز کردن تغيير در فعاليت يا انجام حرکات ارادى معمولى با سرعت و به‌راحتي، يک آهستگى در حرکات و کاهش حرکات اتوماتيک مانند چشمک‌زن و حرکت دادن بازوها در حين راه رفتن وجود دارد. معمولاً به‌علت بيمارى پارکينسون مى‌باشد.

ترمور

ترمور نوسان ريتميک يک قسمت از بدن حول يک نقطه ثابت، معمولاً اندام‌هاى ديستال را و کمتر سر، زبان، و فک را درگير مى‌کند. ممکن است براساس دامنه و ارتباط با حالت بدنى تقسيم شود. شايع‌ترين نوع – يک ترمور خشن در حين استراحت، ۵-۴ حرکت در ثانيه، معمولاً به‌علت بيمارى پارکينسون، يک ترمور وضعيتى ظرف ۱۰-۸ حرکت در ثانيه، که ممکن است اغراق يک ترمور فيزيولوژيک طبيعى يا بيانگر يک ترمور اساسى فاميليال باشد.
 

ميوکلونوس

ميوکلونوس انقباضات يا کشيده‌شدگى ناگهانى مختصر و بدون نظم عضلات. همانند آستريکسي، معمولاً بيانگر يک انسفالوپاتى منتشر مى‌باشد. به‌دنبال ارست قلبي، هيپوکسى منتشر مغز مى‌تواند باعث ميوکلونوس مولتى‌فوکال شود. کلونازپام، والپروات، يا بکلوفن مى‌تواند مؤثر باشد.
 

ديستونى

ديستونى وضعيت غيرارادى و طولانى يا وضعيت‌هاى غيرارادى که به آهستگى تغيير مى‌کنند. اين حالت‌هاى بدنى غالباً عجيب و غريب بوده و همراه با اکستانسيون‌هاى قوى و چرخش حول يک مفصل مى‌باشد. ديستونى ممکن است ژنراليزاه يا فوکال (مانند تورتى‌کولى اسپاسموديک، بلفارواسپاسم) باشد. اين سمپتوم‌ها ممکن است به دوزهاى زياد داروهاى آنتى‌کولينرژيک، بنزوديازپين‌ها، بکلوفن، و داروهاى ضدٌ تشنج پاسخ گويند. تزريق موضعى سم بوتولينم در بعضى ديستونى‌هاى فوکال مؤثر است.
 

کره و آتتوز

کره و آتتوز يک ترکيب کره (حرکات سريع و تکانه‌اي) و آتتوز (حرکات پيچ و تاب خوردن آهسته) مى‌باشد. اين دو معمولاً با هم ايجاد مى‌شوند اگرچه يکى ممکن است غالب باشد. حرکات کره مانند، حرکت‌هاى غير ارادى غالب در کرهٔ روماتيسمى (کرهٔ سيدنهام) و بيمارى هانتينگتون مى‌باشد. آتتوز در بعضى از اشکال فلج مغزى غالب است. استفاده مزمن از داروهاى نرولوپتيک منجر به ديس‌کينزى تأخيرى مى‌شود که در آن حرکات کرده و آتتوتيک معمولاً محدود به دهان، زبان، و نواحى منديبولار است. بنزوديازپنى‌ها، رزرپين، و داروهاى نورولپتيک با دوز پائين ممکن است حرکات کره و آتتوتيک را مهار کنند ولى اغلب بى‌تأثير مى‌باشند.

 

تيک

تيک حرکات کليشه‌اى و بى‌هدف مانند چشمک زدن، با صدا تنفس کردن، و صاف کردن صدا مى‌باشد. سندرم ژيل‌دولاتورت (Gilles de la tourette syndrome) نادر است ولى اختلالات چند تيک شديد است که تيک‌هاى حرکتى (به‌خصوص پيچ‌ و تاب دادن به صورت، گردن، و شانه‌ها)، تيک‌هاى صوتى (ناله، کلمات)، و ”تيک‌هاى رفتاري“ (کوپرولاليا، اکولاليا) را شامل مى‌شود. علت آن ناشناخته است. درمان با هالوپريدول معمولاً فرکانس و شدت تيک را کاهش مى‌دهد.
 

آستريکسى

آستريکسى تداخلات مختصر و بدون نظم انقباضات طولانى عضلات ارادي، معمولاً به‌صورت يک برگشت مختصر وضعيت مچ‌ها در دورسى فلکسيون همراه با بازوهائى که بيش‌ از حد باز شده است ديده مى‌شود. اين ”بادبزن کبدي“ ممکن است در هر آنسفالوپاتى مربوط به مسموميت داروئي، نارسائى سيستم اعضاء، يا عفونت CNS ديده شود. درمان به‌صورت تصحيح اختلال زمينه‌اى است.
 

 

فلج مغزی  بر اساس تعداد و نوع و وضعیت اندامهای مبتلا به :

 همی پلژی

کوادرو پلژی

پاراپلژی

دای پلژی

تری پلژی

در پارا پلژی دو پا آسیب می بیند ولی اندام فوقانی سالم است و از نوع اسپاستیسیتی می باشد .

در همی پلژی یک دست و یک پا در یک طرف بدن آسیب می بیند .

در کوادرو پلژی هر چهار اندام انتهایی آسیب می بیند .

در دای پلژی هر چهار اندام آسیب می بیند ولی اندام تحتانی  بیشتر و  معمولا اسپاستیسیتی می باشد .

در تری پلژی سه تا اندام آسیب می بیند که معمولا به صورت دو پا ویک دست می باشد .

یادگیری دانشی است که از راه تجربه حاصل می شود .

افراد مبتلا به پاراپلژی اسپاستیسیتی  احتمال کمتری دارند که نقص ذهنی داشته باشند .

بسیاری از افراد مبتلا به اتتوز دارای سابقه ای از اختلالات ارهاش هستند و دارای کم شنوایی در تواترهای بالا می باشند .

کری مرکزی : در افراد مبتلا به اتتوز که سابقه کرنیکتروس دارند دیده می شود در کرنیکتروس ساختمان محیطی شنوایی در گوش خارجی میانی و داخلی سالم است اما به علت کرنیکتروس قسمتهای مختلفی از دستگاه شنوایی مرکزی آسیب می بیند .

افراد مبتلا به اسپاستیسیتی درون گرا بوده و ترسو می باشند و دیر عصبانی می شوند در صورتی که افراد مبتلا به آتاکسی و اتتوز افراد ی برون گرا و شجاع بوده و به سرعت عصبانی می شوند .

 برون ده حرکتی تا حد زیادی به تحریکات داده شده بستگی دارد . برای تحریک رفلکسهای وضعیتی  و واکنشهای رایتینگ و کنترل حرکت ایجاد تحریکات لمسی و حس عمقی ضروری است کودکان مبتلا به فلج مغزی در حس  لمس و درک لمسی اختلال دارند و عملکرد حس دهانی آنها نیز مختل می باشد .

فقدان تحریکات بینایی و شنوایی ممکن است به مراحل هو شی و درکی کودکان طبیعی صدمه وارد آورد .

طرز قرار گرفتن پا در وضعیت بد پرونیشن احتمالا به علت عدم فعالیت ماهیچه های تیبین می باشد یکی از معمول ترین اختلالات اندامها در فلج مغزی در رفتگی یک یا هر دو استخوان لگن است .

در رفتگی استخوان لگن در افراد مبتلا به فلج مغزی ناشی از بد عملکردی عصبی عضلانی است .

دو بینی می تواند منجر به تنبلی چشم شود .

نیستاگموس حرکت متناوب چشم به سمت داخل و خارج است . در کودکان با سابقه زردی مانند اتتویید ارهاش فقدان حرکات عمودی چشم وجود دارد که به بینایی آسیب نمی زند ولی در دامنه بینایی اثر می گذارد .

همی آنوپسیا ( نیمه بینایی ) : فقدا ن نیمی از دامنه بینایی در هر یک از چشمها می باشد .

فیبرو پلازی در کودکان نارس به علت میزان زیاد اکسیژن دستگا ه می تواند به وجود آید .

سابقه تشنج در کود کان اسپاستیسیتی معمول است .

اختلالات تصور از بدن به علت حس مختل اعضا به ویژه حس عمقی و محدودیت در حرکت بدن و تغییر موقعیت به وجود می آید . برخی از روشهای درمانی کودکان فلج مغزی که در گذشته  و یا در زمان حاضر مورد استفاده قرار می گیرد :

 روش درمانی فلپس 

روش در مانی کارل و برتا بوبا ت

روش درمانی مارگارت رود

روش درمانی گابات و نت

روش درمانی تمپل فی

در روش درمانی فلپس:

 عضلات سالم مد نظر است  و عضله طبیعی عضله ای به شمار می آید که قادر است تا حد معینی منقبض شده و سپس وقتی عضله مقابلش منقبض شد شل شود عضله اسپاستیک بیش از حد تحریک پذیر است و عضله شل یا فلسید فاقد توانایی کافی برای انقباضات ارادی است در اتتوز  عضلات با انقباضات غیر ارادی مانع حرکات ارادی می شود .

 برنامه درمانی فلپس 15 مرحله دارد که با ماساژ شروع می شود و از ماساژ برای بالا بردن و ازدیاد قدرت و تونوس عضلانی عضلات ضعیف استفاده می شود و در مرحله نهایی کودکان فلج مغزی آموزش غذا خوردن- لباس پوشیدن  – توالت رفتن – و … را فرا می گیرند .

روش درمانی کارل و برتابوبات :

در این روش هماهنگی عملکردهای حرکتی در سطح :

نخاعی

تنه مغزی

مغز میانی

قشر مغز

به ترتیب ایجاد می شود و رفلکسهای سطح پایین تحت کنترل بازدارنده مراکز بالاتر قرار می گیرد .

رفلکسهای رایتینگ هماهنگ شده در مغز میانی که در غلت زدن و نشستن و سینه خیز رفتن و ایستاده مهم هستند در کودکان مبتلا به فلج مغزی دچار مشکل می باشند .

واکنشهای تعادلی به کمک مخچه هسته های قاعده ای و قشر مخ هماهنگ می گردند این واکنشها بالاترین سطح بلوغ رفلکسی را نشان می دهند .

در کودکانی که رفلکسهای تونیک و نخاعی پایدار دارند تغییر جهت دادن یا شانتینگ با عث فعالیتهای حرکتی کلیشه ای می گردد .

قانون تغییر جهت می گوید در هر لحظه درستگاه عصبی مرکزی وضعیت ساختمانی عضلات بدن را همانند آیینه نشان داده و منعکس می کند .

قرار دادن کودک در وضعیتی که عضلات منقبض شد ه منبسط شوند و آنهایی که منبسط بودند منقبض گردند این امکان وجود دارد که الگوی متفاوتی از راه آوران حسی دستگاه عصبی مرکزی بوجود آید .

RIPS (REFELEXES   INHIBITION POSTURES  وضعیت مهار کننده رفلکسی

کودک مبتلا به الگوی اکستانسوری کشنده در تمام مفاصل اصلی فلکشن دارد با بسط و گسترش واکنشهای تعادلی و رایتینگ می توان رفلکسهای تونیک را به طور دائمی از بین برد .

شیوه درمانی مارگارت رود :

شگردهای درمانی – بد کارکردی عصبی عضلانی که مبتنی بر فعالیت و تسهیل پذیری مها ر عمل ماهیچه ها در اثر تحریک گیرنده های حسی می باشد توسط خانم رود توصیف و تشریع شد .

در کودکان مبتلا به فلج مغزی الگوهای حرکتی در زمان معین و صحیح ظاهر نمی شود زیرا رشته های حسی – حرکتی صدمه دیدند از آنچاییکه آستانه تحریک پذیری بسیار بالاست تحریکات از سیناپسها انتقال داده نمی شود .

هر کودک برای اینکه بتواند الگوی انقباض عضلانی را تولید کند باید آن الگو را احساس کند .

با تحریک مناسب گیرنده حسی سطح آستانه سیناپس می تواند پایین آورده شود بنابر این تسهیل و انجام یک عمل به بیمار کمک خواهد کرد تا الگوها ی حرکتی د رزمان معین تکامل حاصل نماید .

تحریک گیرنده های پوستی باعث می شودآگونیست فعال شود  در حالیکه آنتاگونیست غیر فعال می گردد .

لمس سریع به مدت 30 ثانیه 5 ضربه در ثانیه منجر به فعالیت ماهیچه می شود .

آهسته موزون و متوالی بودن لمس در حدود 3 دقیقه باعث غیر فعال  شدن ماهیچه می گردد.

گیرنده های عمقی در ماهیچه ها و تاندونها و مفاصل و استخوانها قرار گرفته اند و از طریق وضعیت کشیدگی و فشار فعال می شوند .

اجسام گلژی که در تاندونها قرار گرفته اند مهار کننده هستند و کشیدگی ماهیچه را متوقف می کنند .

فشارهایی که به گیرنده های فشار واقع در فاسیای بین لایه های عضلانی و خود استخوان واقع می گردد به تنهایی باعث ایجاد تکانهای حس عمقی میگردد .

تحریک درماتوم از طریق ضربه و لمس صورت می گیرد . ضربه روی پوست مناطقی که روی بطن عضله یا روی انتهای عضله قرار دارد ممکن است ماهیچه را فعال کند

عضلات مربوط به کارهای سبک با لمس کردن فعال می شوند . لمس کردن فعالیت ماهیچه های مربوط به کارهای سنگین را تسهیل می کند . ولی این عضلات از طریق کشش و فشار فعال می شوند . به کار بردن یخ روی رشته های نازکی تاثیر می کند که در انواع الگوهای حرکتی حمایتی دخیل هستند .

عضلات مربوط به کارهای سنگین ابتدا به بطن عضله فشار می آورند و سپس به انتهای عضله و در نهایت با فشار استخوان .

برای عملکردها ی تشخیصی اول باید از گرما استفاده کرد .

کودکان می توانند با فعالییتهایی نظیر غلت زدن سینه خیز رفتن و ایستادن به منظور راه رفتن از مرحله ویت دراوال  که رفلکس پایه ای و اساسی رشد عملکردها اسکلتی می باشد بگذرند .

مراحل رشد عملکردها ی حیاتی :

تنفس – گریه کردن – مکیدن – بلعیدن مایعات – گفتار – جویدن – و بلعیدن جامدات

روش درمانی گابات و نت :

اعمال معمولی و روزمره به وسیله انقباضهای گروهی از عضلات انجام می گردد نه به وسیله حرکات تک مفصلی و این اساس روش درمانی گاوات و نت می باشد .

شیوه موثر تر آموزش عصبی عضلانی بر تلاش ارادی برای رسیدن به حداکثر فعالیت عصبی عضلانی مبتنی است .

الگوهای حرکتی توده ای عموما مورب و مارپیچی هستند .

الگوهای مورب برای افزایش قدرت و نیرو در حرکا ت می باشد .

الگوهای حرکتهای توده ای از طریق انقباضهای تکراری و برگشت آهسته و تحکیم موزون تقویت می شوند .

انقباضهای تکراری برای افزایش قدرت تحمل ماهیچه در جهت حرکت مورد استفاده قرار می گیرد .

 این انقباض ارادی به وسیله انقباض ایزومتریک در مقابل مقاومت ایجاد می گردد و بدون استراحت دادن به ماهیچه بیمار تعدادی از انقباضات ایزو تونیک را بر خلاف بیشترین مقاومت تکرار می کند .

ایزومتریک طول عضله ثابت و قدرت و تونوس عضله متغییر است مانند گرفتن وزنه در دست ولی در انقباضات ایزوتونیک طول عضله متغییر است ولی تونوس عضله ثابت است مثل بردن لیوان به طرف دهان .

انقباضات تکراری ممکن است برای اتاکسیکها و اسپاستیکها و اتتوییدها مفید واقع شود .

مرحله تقویت و برگشت آهسته در آتاکسیکها و اتتوییدها موثر است .

روش درمانی تمپل فی :

پیشرفته ترین نوع حرکت الگوی چهار دست و پا رفتن است که در چهار پایان دیده می شود . د ر این روش در مانگر می کوشد که فعالیتهای رفلکسی سطوح پایین را با قسمتهایی از مراکز فوقانی قشر که آسیب ندیده اند سازمان داده و هماهنگ سازد رفلکسها سازمان داده می گردد تا به ترتیب الگوی خزیدن یک طرفه و الگوی خزیدن به طرف مقابل و چها ردست و پا راه رفتن و حرکت به صورت ایستاده ایجاد گردد .

روش الگویی استفاده از محرکهای ویژه به منظور از بین بردن الگوهای رفلکسی ناخواسته می باشد عضلات قوی می توانند بد شکلی هایی را ایجاد کنند مگر آنکه قدرتشان خنثی گردد .

موارد استفاده بریس :

برای ایجاد حمایت مورد لزوم برای جلوگیری یا تصحیح بد شکلی ها برای کنترل حرکات غیر ارادی و یا به منظور بر آوردن تلفیقی از این اهداف می باشد .

اگر کنترل زانو مورد نیاز باشد از بریس پای بلند استفاده می گردد تجویز بریس در اندام تحتانی نسبت به تجویز آن در اندام فوقانی بسیار شایعتر است . شایعترین نوع بریس اندام فوقانی بریس دست برای فرد مبتلا به اسپاستیسیتی به منظور خنثی کردن بد شکلی های فلکسوری است .

تجربه ابتدا به صورت آگاهی از محرکها ی محیطی بدست می آید .

دستگاه حسی برای ایجاد آگاهی که اولین سطح تجربه است لازم می باشد .فرمول بندی نمادها برای رشد مفهوم ضروری می باشد گذشت زمان به همراه بلوغ و یادگیری باعث رشد زبان می شود .

تنفس در حالت عادی و استراحت 16 الی 20 با ردر دقیقه می باشد .

کنترل تنفس به دو صورت ارادی و رفلکسی می باشد که تنفس رفلکسی در سطح ساقه مغزی کنترل یکپارچه و هماهنگ می شود مرکز تنفس در بصل النخاع در پاسخ به بالا رفتن سطح غلظت دی اکسید کربن در خون عضلات تنفسی را فعا ل می کند .

گیرنده های شیمیایی در بدنه آئورت و کاروتیت نسبت به ترکیب شیمیایی خون حساس هستند و بنا بر این به مرکز تنفسی در ساقه مغز تکانه می فرستند .

برای تولید گفتار الگوهای تنفسی تغییرات زیادی می کنند و بجای تناوب موزون دم و باز دم – دم سریعتر شده و بازدم طولانی تر می شود .

سرعت تنفسی بیش از 30 مرتبه در دقیقه اغلب باعث ضعف تولید گفتار می شود .

ساختمان عضلانی قفسه سینه تولید کننده حرکات دم است در حالیکه ساختمان عضلانی شکم تولید کننده حرکات باز دم  می باشد در تنفس در طی دم ضمن تولید صداها ی بی واک تارهای صوتی از یکدیگر دور می شوند ولی برای تولید صداهای واکدار تارهای صوتی به یکدیگر نزدیک شده  و ارتعاش حاصل می شود .

تنشن تارهای صوتی با میزان شدت  و زیر  وبمی صوت در ارتباط است .

کودکان مبتلا به فلج مغزی انواع اختلالات صوت نظیر :

اسپاسم نزدیک کننده

ناتوانی حنجره در آوا سازی

اسپاسم دور کننده و … را دارند .

اولین اختلال شایع صوتی در کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاسم نزدیک کننده و دومین اختلال حنجره اسپاسم دور کننده است که مانع نزدیک شدن تاراواها برای آوا سازی می باشد در این اختلال صدا نفس آلود شده و ممکن است کیفیت نجوا پیدا کند .

در تولید صوت تشدید جزو مراحل فیزیکی است و تولید جزو مراحل فیزیولوژیایی می باشد پس بنا بر این اختلال در تولید در درجه اول اهمیت و اختلال در تشدید در درجه دوم اهمیت می باشد رایج ترین ناتوانی در کودکان فلج مغزی ناتوانی در بالا بردن زبان و حرکت نوک زبان به داخل دهان می باشد . حدود 85% از هم خوان ها برای تولید صحیح نیاز به درجاتی از بالا بردن و حرکت نوک زبان به داخل دهان را دارا می باشد .

ارزیابی زبان در کودکان طبیعی ( به طور نسبی ) :

1- کودک دو ساله عادی توانایی انجام دستورات ساده یک قسمتی .

2- کودک سه ساله عادی توانایی انجام دستورات دو قسمتی شناخت اشیامعمولی شناخت اعضای بدن و تطابق رنگها .

3- کودک چهار ساله طبیعی علاوه بر موارد فوق الذکر توانایی شناخت رنگها از طریق نام آنها را نیز دارا می باشد .و نیز درک حرو ف اضافه قید مکان و … تشخیص اندازه و مقدار و … و داشتن اطلاعات عمومی نسبتا کافی .

مهمترین منبع حس و تجربه در خلال سالهای اول زندگی دهان کودک است .اولین مفاهیم زبانی کودک اسامی هستند .

توزیع و پراکندگی غیر عادی تونوسیته در عضلات شکم و سینه و گردن در کودکانی دیده می شود که الگوهای تنفسی در گفتارشان نامناسب است .

تسهیل روند مربوط به رشد ما را به وضعیت صحیح نشستن رهنمون می سازد .

بیشتر وزن بدن و سر در منطقه شکمی متمرکز می گردد و در نتیجه در عملکرد دیافراگم و عضلات شکم اختلال ایجاد می گردد .

کودک باید کنترل عضلات سر و گردنش را به دست آورد و به این طریق امکان تغییر وضعیت بدن میسر می شود .

اگر در طول آوا سازی اکستنسور تراست رخ دهد خم کردن لگن از طریق کاهش زاویه بین جایگاه نشستن و پشتی صندلی مخصوص آرامش اغلب قدرت الگوی اکستانسوی را کاهش می دهد .

کاهش سرعت تنفسی در کودک مبتلا به فلج مغزی :

کودک را به پشت بخوابانید زانویش را به پشت خم کنید به طوری که ران بر روی شکم و در نتیجه لگن خم شود با باز کردن سریع پاها از طرف لگن فشار در ناحیه شکمی کاهش یافته و این الگوی حرکتی باید مطابق الگوی تنفس عادی یعنی 20 با ردر دقیقه تکرار شود .

روش دیگر ساعدها ی کودک روی سینه اش صلیب می شود و طی روشی خاص با ز الگوی تنفس کودک به الگوی تنفس عادی نزدیک می شود .

تنفس در پاکت کاغذی که این روش نیز ممکن است توسط گفتار درمان انجام شود .

در تنفس سطحی هوای قسمت بالای ریه تعویض می شود هوای ریوی راکد سبب افزایش دی اکسید کربن خون شده و افزایش دی اکسید کربن خون سبب تحریک مراکز تنفسی می شود لازم به ذکر است که افزایش بیش از 10 % دی اکسید کربن ممکن است منجر به بیهوشی شود .

خمیازه کشیدن و گریه کردن عبارتند از یک دم سریع و یک باز دم طولانی .

قرار دادن مانعی در مدت بسیار کوتاه در هنگام دم سبب افزایش عمق تنفس کودک می شود با افزایش تنشن در عضلات شکم هوا از ریه خارج می گردد مراحل بهبود الگوهای تنفسی که با فوت کردن فرفره و شمع و اسپیرومتر صورت می گیرد به رشد و بهبود عملکرد حنجره نیز کمک خواهد کرد .

 

 

گزارش یک مطالعه :

فلج مغزي يكي از شايعترين علل ناتواني در كودكان است. اين بيماري يك انسفالوپاتي غير پيشرونده است كه شاه علامت آن تاخير حركتي است. اين اختلال در اثر صدمه به مغز در حال رشد رخ ميدهد و علاوه بر درگيري حركتي ممكن است با اختلالات گفتاري، شنوايي، بينايي، صرع و عقب ماندگي ذهني نيز همراه باشد.

 

 ميانگين سن راه رفتن در بيماران ديپلژيك 01/1 51/2 سال، كوادريپلژيك 33/1 96/3 سال، تريپلژيكها 06/1 25/3 سال، هميپلژيك 60/ 83/1 سال بود . ميانگين سن راه رفتن در گروه هاي مختلف از نظر درگيري اندامها تفاوت معني دارداشت(003/. P).
سطح فانكشنالGross motor functional classification) )در كودكان بالاي 2 سال به قرار زير بود:6/13% از بيماران در سطح فانكشنال يك ،1/49% در سطح فانكشنال دو ، 8/12% در سطح فانكشنال سه ، 5/14% در سطح فانكشنال چهار و 10% در سطح فانكشنال پنج.
نتيجه گيري:
 

با توجه به ميانگين سن شروع اقدامات توانبخشي كه 19 ماه بود، و با توجه به اينكه شروع هر چه سريعتر اقدامات توانبخشي باعث حصول به نتايج بهتري ميشود، لذا توجه به وضعيت تكامل كودكان در ماههاي اول، لازم و ضروري به نظر ميرسد تا با ارجاع هر چه زودتر و شروع اقدامات توانبخشي شاهد ميزان عوارض كمتري در اين كودكان باشيم. شايعترين فاكتور زمينه اي وزن كم تولد و پره ماچوريتي بود كه معرف اهميت ارزيابي تكامل و پيگيري دراين نوزادان مي باشد. با توجه به اينكه تعداد قابل توجهي از كودكان فلج مغزي با كمك قادر به راه رفتن ميباشد و اختلال شناختي واضح در درصد كمي از اين بيماران ديده ميشود لذا با تشخيص و شروع هر چه زودتر اقدامات توانبخشي ميتوان كمك عمده اي در كسب استقلال نسبي اين كودكان انجام داد.
 

مطالعه انجام شده توسط :   دكتر وحيده توپچيزاده- دكتر سيد محمد جعفر حسيني
 

 

 

 

 
هیچیک از درمانهای شناخته شده تا به امروز جوابگوی کلیه مشکلات این بیماران نیست . بهتر است والدین این کودکان بدانند که تلاشهای زیادی برای بهبودی نسبی و محدودی باید بنمایند . شروع به درمان بایستی هر چه زودتر و بلافاصله بعد از تشخیص و از سالهای اولیه عمر کودک آغاز گردد . بهتر است والدین جزو تیم درمانگر قرار گیرند و با توجه با اینکه با شرایط امروز درمان بیمار بصورت مادام العمر مبتلا است درمان هم مبایستی بهمین ترتیب ادامه یابد فامیلهای دارای فرزند کم و میزان فرهنگ بالاتر راندمان بهتری از درمان بدست می آورند . مدت درمان در طی روز هر چه بیشتر باشد ترجیح دارد. ضریب هوشی این کودکان عامل موثری در نتیجه درمان است . هدف از درمان بهبودی A.D.L. و نه الزاما كامل شدن ROM است. هیچیک از درمانهای متداول و ذکر شده در مجلات بر نوع دیگر ترجیح چندانی ندارد. از نظر اجتماعی به والدین این بیماران توصیه میگردد که آنان را در متن خانواده و جامعه قرار دهند . مشکلات این بیماران مخصوص بعد از رشد، انزوا ، عوامل زناشوئی و تشکیل خانواده کاریابی و ادامه آن و مسائل اقتصادی است . مشکل خانواده های دارای اینگونه فرزندان ، ملامت یکدیگر ، اختلاف بین والدین و احیانا جدا شدن از هم است . مشکلات جسمی میتواند شامل تنفسی، ادراری، دستگاه گوارش، روحی و بینایی، شنوایی، درک، spasticity ، Dystonia غيره باشد. وظیفه اجتماع در برابر این بیماران تهیه امکانات برای تحصیل ، ترجیحا مخلوط با کودکان سالم و با درمانهای مخصوص برای این کودکان باشد . استفاده از وسائل کمکی با توجه به شرایط بیمار متواند شامل صندلی چرخ دار، کامپیوتر، Splint ، Orthosess، Compression Garment ونيز درمانهای داروئی از قبیل Dantrolene ، Beclofen ، Diazepam،Tizanidine ودر داروهای ضد Rigidity در کودکان Rigid را ميتوان نام برد . تزریق Botulinum همراه یا بدون Casting ، Bracing توصيه ميگردد . دانش Kinesiology در تعیین نقطه تزریق الزامی است . Phenol Block تنها یا همراه Botulinum توصیه شده است . درمان Scoliosis یا Bracing و در حالات پیشرفته از 40 درجه Fusion توصیه شده است . احتمال بدست آوردن و یا نگهداری شغل ، ازدواج در این گروه از دیگران در جامعه کمتر است . ورزشهای مختلف مشغولیاتی پشنهاد شده دو دارای اثراتی است . طول عمر این بیماران مطابق افراد دیگر اجتماع است . استقلال نسبی این افراد با پیشرفت سن کاهش مییابد

تأثیرات رشدی
شخص با تصویر بدنی از خود متولد نمی شود . کودک داده ها را از طریق بدنش دریافت می کند ولی عکس العملی که نشان می دهد عکس العملی کلی ، نامتمایز و تفکیک نشده است . ( یعنی : کودک ابتدا خودش را از دنیا جدا احساس نمی کند و بعدها از طریق تجربیاتی که به دست می آورد و پس از کشف بدنش ، این تمیز صورت می گیرد ) .
همچنان که کودک اعضاء بدنش را کشف می کند ، تحریکات حسی را از دیگران دریافت کرده و شروع به دستکاری محیط اطراف می کند ، کم کم به جدا بودن بدنش از محیط واقف می شود .
در طی رشد و افزایش خودآگاهی از بدن ، بدن بیرونی ( که قابل مشاهده و احساس است ) زودتر کشف شده و یادگیری درباره ی آن آسانتر از بدن درونی می باشد . این شناسایی از طریق تجارب دردناک و لذت بخش افزایش می یابد .
برای کودکان پیش دبستانی ، کشف دستگاه تناسلی خارجی و تفاوتهای آناتومیکی که در جنس مقابل وجود دارد ، به طور ویژه ای مهم می شود . بدن دارای جایگاه و موضعی میانی بوده و واسطه ای بین دنیای خارج و « خود » به عنوان عامل دریافت ، تفکر و عمل می باشد ، بدن یا جسم ما بیشتر از فشارهای درونی ، افکار و احساسات مورد مشاهده عینی قرار می گیرد .
با افزایش سن ، تمایز بیشتری بین خود به عنوان بدن و « خود » به عنوان ذهنی که قادر به حل مسایل ، گرفتن تصمیمات و تجربه ی احساسات می باشد صورت می گیرد . در دوران نوجوانی خودِ فیزیکی بیشتر از هر دوره ی دیگری ( به غیر از دوران پیری ) مرکز و کانون توجه و اهمیت می باشد . تغییرات فیزیکی و جسمی بنیادی در نوجوانی ، او را به سوی آگاهی نوجوانی می کشانند . او امنیت بدن آشنای خود را از دست داده است . احساسات جدید ، اَشکال ، ابعاد و اندازه های جدید بدن ، ظاهر می شوند . قد ، وزن و قدرت بدنی افزایش می یابد و رشد صفات ثانویه ی جنسی ، ممکن است مشکل زا و یا باعث ایجاد احساس شرم در نوجوان شوند .
رشد سینه ها ، نخستین قاعدگی ، رشد موهای ناحیه ی تناسلی ، صورت و تغییرات صدا باید در تصویر بدنی در حال تکامل فرد ، بالاخره به صورت منسجم ادغام شوند ، تغییرات فیزیکی در نوجوانی همچنین نشان دهنده ی پایان یافتن دوران کودکی می باشد .
در زمان بلوغ ، تناسبات و ابعاد بزرگسالی در حال ظاهر شدن هستند ، ولی غیر ممکن است که از خصوصیات ، اندازه یا طول دوره ، تغییر اطمینان بیابیم . به زودی طرح و خطوط اصلی چهره ی بالغ شده کامل خواهد شد . بنابراین نوجوان نگران است . آیا تصویر فیزیکی بلوغ یافته ی « خود » به طور قابل قبولی با تصویر ایده آلی وی تطابق دارد یا خیر ؟
در واقع نوجوان از اینکه نمی داند چه بر سر او خواهد آمد ، احساس نگرانی کرده و مضطرب می شود . تصویر بدنی در طی دوره ی نوجوانی عنصر بسیار مهمی در شکل گیری مفهوم خود و در تسهیل یا به تأخیر انداختن دست یابی به وضعیت و روابط اجتماعی مناسب می باشد .
ابتدای جوانی ، وضعیت تقریباً پایداری را برای تغییرات بدنی به همراه می آورد . برای یک جوان سالم ، تجربه ی جسمی لحظه به لحظه است و جنبه ای بسیار انعطاف پذیر از الگوی روزمره اش می باشد . از آنجایی که او رشد کرده ، اهمیت تجربه ی بدنی تغییر یافته است .
می توان گفت که کودک « در بدنش زندگی می کند »
در حالی که بزرگسال « در ذهنش زندگی می کند » .
در کودک ، خوردن ، خوابیدن ، خزیدن و راه رفتن و تخلیه ی شکم تمامِ وقت ، علاقه و انرژی او را می گیرد .
این چیزها ممکن است تمام احساس او از واقعیت را تصرّف کنند . به هر حال شدت درگیری طفل با بدنش باید کاهش پیدا کرده تا احساس گسترده تری از واقعیت شکل بگیرد و به سوی ادراکی از آنچه واقعی است ، پرورش و توسعه یابد . این کاهش باید گزینشی باشد ، زیرا رویداد بسیاری از عوامل در تجربیات بدنی ، باید به استقلال پاسخ های غیر ارادی مثل قدم زدن و نفس کشیدن برسند . جنبه های دیگر تجربیات جسمانی نیز باید به صورت سایر لذّات تأیید شده و انعطاف پذیر مثل خوردن ، اُرگاسم و ورزش درآیند .
میانسالی به شکل جدیدی ما را به مبارزه می طلبد . از آن جایی که قسمت های مختلف بدن با سرعت های متفاوتی دچار پیری می شوند . فرد متوجه می شود که بدنش مانند قبل عمل نمی کند . در سال های بعد کاهش قُوای بدنی شتاب بیشتری گرفته و شدیداً بر خودپنداره و شیوه ی زندگی تأثیر می گذارد . همچنان که تصویر بدنی رشد می کند ، ابعاد و حدود بدن ( حتی فضاهایی که توسط بدن اشغال شده ) مهم تلقی می شوند و هر چیزی که باعث بسط کارکرد عملی و موثر بدن شود می تواند جزئی از بدن به حساب آید . پوشاک آنقدر با بدن نزدیکی پیدا می کند که با آن یکی می شود و به همین طریق اسباب بازی ها ، ابزار و دارایی های فرد به عنوان اجزاء بدن به خدمت او درآمده و به او کمک می کنند تا خود پنداره ی خود را بسط دهد . بعد ها ، موقعیت و ثروت نیز همین عملکرد را پیدا می کنند .
زمانی که فرد برای بدنش ارزش قائل شده و در حمایت و حفاظت از آن عمل می کند ، تصویر بدنی پایه و اساس هم حسی و تطابق با دیگران شده و فرد برای بدن ها و دارایی های دیگران نیز ارزش قائل می شود . تصویر بدنی ، ظاهر فرد و خودپنداره ی مثبت به هم مرتبط اند .
همچنین نشان داده شده که افرادی که بدنشان را پذیرفته اند ، احتمالاً از عزت نفس بالاتری نسبت به افرادی که احساس خوبی نسبت به بدنشان ندارند ، برخوردارند . بنابراین مفهوم تصویر بدنی مهمترین اصل نظریه ی « خود » می باشد و رابطه ی بین این دو ، لزوم توسعه و کاربرد مراقبت های درمانی را نشان می دهد . فلج مغزی :

ابداع اصطلاح فلج مغزی متعلق به فلپس می باشد . فلج مغزی اصطلاحی است برای بیان هر نوع فلجی و ضعف و ناهماهنگی و یا اشتباه و اختلال در دستگاه حرکتی ناشی از آسیب مغزی است . لوله عصبی از سه قسمت مغز قدامی – مغز میانی و مغز انتهایی تشکیل شده است .

مغز قدامی به دو قسمت تلانسفالون و دایانسفالون  تقسیم می گردند . تلانسفالون یا مغز انتهایی قشر و کارپوس و استریاتوم مغز را تشکیل می دهد و دیانسفالون یا مغز میانی تشیکل تالاموس و هایپوتالاموس را می دهد و مغز میانی یا مزانسفالون تشکیل برجستگیهای چهار گانه و پایه های مغزی را می دهد .

 مغز انتهایی یا تلانسفالون به دو قسمت متانسفالون و میلانسفالون تقسیم می شود که خود متانسفالون تشکیل پل و مخچه را می دهد و میلانسفالون بصل النخاع را

 می سازد .
از زمانی که ارتوپد انگلیسی به نام little برای اولین بار درباره فلج مغزی cp اسپاستیک بطور مستند صحبت کرد مشخص شد که فلج مغزی ضایعه ای غیر پیش رونده است که در زمان تولد یا قبل از تولد، در حین تولد و دوره کوتاهی بلافاصله پس از تولد می تواند رخ دهد و چون باور دانشneuroscienceتا دهه 90 بر این بود که مغز صدمه دیده به هر صورت غیر قابل ترمیم است cp به عنوان یک ضایعه ی غیر قابل علاج در کتب پزشکی و اذهان مردم شکل گرفت اما از حدود اوایل دهه 1980 مسئله نوروپلاستسیته مطرح شد و جالب اینکه تمام اقدامات مربوط به نوروپلاستسیته (به غیر از مواردیکه به شکل trans cranial magnetic stimulation انجام می شد.) بر اساس تجربیات مختلف حسی، حرکتی و ذهنی بنا گذاشته شده بود که بر حسب نوروفیزیولوژی منطقه از خارج سیگنال وارد می شد و به نتیجه می رسید. اولین باری که توسط یک محرک خارجی توانستند بر حسب نوروفیزیولوژی منطقه، نوروپلاستیسیته را بکار گیرند constrained induce therapyیا ((CI therapy بود که متوجه شدند با محدود سازی قسمت فعالیت سالم ، قسمت مبتلا وادار به عملکرد اجباری می شود و همزمان با آن در کورتکس مغز هم تغییراتی رخ می دهد کـه بـه مرور می توان از آن بهره گیری کرد سپس این دیدگاه تازه و جالب به تمامی قسمتهای توانبخشی برای ضایعات مغزی چه بزرگسال و چه کودک مثل بیماران CVA، CP و آفازی گسترش یافت و هر روزه مقالات متعددی در این مورد به چاپ می رسد پس با تکیه بر این مستندات علمی که ما با یک حرکت خودبخودی که قسمت مبتلا را بر حسب اجبار و نیاز به عمل وا می داریم که روی ساختمان مغز تأثیر می گذاریم چرا با فهم بیشتر Neurophysiology و NeuroAnatomyیعنی در مجموع علم NeuroScience اثرات مثبتی روی اختلالات حرکتی نگذاریم به نظر میرسد خطا در اینجاست که کسی که به توانبخشی عالم است علاقه و میلی به Neuro Scienceندارد و دانشمندان علوم Neuro Science هم از وسعت علم توانبخشی کم اطلاع هستند. گروه ما با عملکرد تیمی و با آگاهی از نوروپاتولوژی توانسته تغییرات عمیق تری در عملکرد مغزی کودکان ضایعه دیده ی حرکتی حاصل نماید و با این فکر و با استفاده از کتبی که پروفسور کاتافرانس در مورد کودکان مشکل دار مغزی از بدو تولد به زبان مجاری بود توانستیم تلفیقی بین علوم اعصاب و Rehabilitationحاصل کنیم و توانبخشی خود را ارتقا دهیم. اشکالی که در اینجا هست این است که Rehabilitation اصولاً علمی تجربی است که بر اساس مکاتب مختلف عمل می کند و بیشتر بیماری را میبیند نه بیمار را.حال اگر با افزایش کلیات دانش Neuro Science در جامعه پزشکی ( در مورد اطفال دانش NeuroDevelopment و در مورد بقیه گروهها ، شاید کلیات نوروآناتومی و نوروفیزیولوژی کافی باشد )خواهیم توانست در برنامه ریزی درمان توانبخشی از این نگاه فیزیوپاتولوژی پزشکی کمال استفاده را نماییم. قابل ذکر است که دانش و بکارگیری علوم اعصاب از بدو تولد و دریافتن مکانیسم های عملکردی رفلکس های دوران نوزادی و زمان صحیح از بین رفتن آنها و یا باقی ماندن پاتولوژیک برخی رفلکس ها سبب می شود ما در مورد بیمار هیچ زمانی را از دست ندهیم تا CPرا از یک ضایعه استاتیک تبدیل به یک عارضه ی خطیر و غیرقابل علاج تبدیل ننمائیم.
 

الیاف عصبی مغزی عبارتند از :

تالاموکورتیکال

الیاف ارتباطی مناطق حسی به مناطق اطراف

الیاف ارتباطی کارپوس کالوزوم

فیبرهای پرتابی نیمکره ها به قسمتهای پایین تر

راه هرمی ( سیستم پیرامیدال ):

فیبرهایی هستند که بدو ن انقطاع از جسم سلولی در پنجمین لایه قشر مغز تا سطح نخاع پایین می آیند و در سطح نخاع با نورونهای محیطی سیناپس می کنند . راههای

هرمی در بصل النخاع تقاطع می کنند .

راههای خارج هرمی ( سیستم اکستراپیرامیدال ) :

این فیبرها بدون انقطاع از قشر مغز به طرف نخاع پایین نمی آیند بلکه با هسته های تالاموس – هسته های قاعده ای – مغز میانی – بصل النخاع – ساقه مغز و سیستم

مشبک ارتباطات زیادی دارند .

سطح نخاعی : پایین ترین سطح یکپارچگی حرکتی در نخاع صورت می گیرد .

رفلکسهای زیر در رشد طبیعی تحت کنترل بالاترین مراکز واقع می شوند :

crous extensor

extensor thrust

flexor with drawall

سطح پونتاین (ساقه مغزی )

آورانها از گیرنده های موجود در لابیرنتهای گوش و ماهیچه های گردن به سیستم عصبی مرکزی وارد می شوند . رفلکس assymetrical tonic neck در نوزادان طبیعی و بسیاری از کودکان مبتلا به فلج مغزی در این سطح قرار گرفته است . در سطح مغز میانی تحریکات حسی بالا رونده از سطح بدن واکنشهای حرکتی را تعدیل میکند. رفلکس righting در این سطح قرار گرفته است .

وجود رفلکسهای اولیه و تونوس عضلانی بالا در اندام فوقانی و همچنین واکنش های Associated مانع از کسب الگوهای حرکتی طبیعی در کودکان فلج مغزی اسپاستیک شده و روند درمان توانبخشی را به تاخیر می اندازد. استفاده از حرکات کششی به صورت غیر فعال بر خلاف الگوی اسپاستی سیتی و بدنبال آن، استفاده اجباری از اندام مبتلا یکی از راههای کاهش تون عضلانی و بهبود دامنه حرکتی در این افراد می باشد. هدف از انجام این مطالعه بررسی تاثیر کشش غیر فعال و به دنبال آن استفاده اجباری از اندام مبتلا بر روی تونوس عضلانی و دامنه حرکتی اندام مبتلا در کودکان فلج مغزی می باشد.
با توجه به نتایج بدست آمده می توان بیان کرد که استفاده از الگوهای کششی به صورت غیر فعال بر خلاف الگوی اسپاستی سیتی و بدنبال آن، استفاده اجباری از اندام مبتلا باعث کاهش تونوس عضلات و همچنین بهبود دامنه حرکتی غیر فعال آن عضو میشود که علت این موضوع شاید به خاطر وضعیت دهی بر خلاف الگوی اسپاستی سیتی و همچنین انجام حرکت فعال( حرکات اجباری) در جهت بهبود دامنه حرکتی محدود شده می باشد

درافراد دچار ضايعه نخاعي بعلت بي حركتي نسبي تاكامل اندامها و سایر عوارض نروماسکولواسکلتال ثانویه شاهد شدت يافتن تدریجی ناتواني هاو معلولیت ها خواهیم بود. انجام تمرينات حركتي بصورت مستمر و دقيق موجب حفظ حجم و تون و قدرت نسبی عضلات وکاهش اسپاستي سيتي وكنتراكچرهاي مفصلي می گردد.ازجمله تكنولوژيهاي نوين توانبخشي، دوچرخه هاي ثابت برقي هستند كه با استفاده از آنها، افراد ناتوان مي توانند بدون كمك ديگران حركات و تمرينات ورزشي را مستقلاً انجام دهند

یافته ها و  مطالعات  نشان داد که انجام حرکات پاسیو ریتمیک می تواند باعث کاهش اسپاستی سیتی و افزایش دامنه حرکتی مفاصل و برخی الگوهای تغییر در پارامترهای الکترودیاگنوز در اندام های فلج بدنبال ضایعه نخاعی شود.

 

مهمترین علت شایع فلج مغزی قبل از تولد کمبود اکسیژن است .

30%کل موارد فلج مغزی به دوران بارداری و قبل از تولد بر می گردد . آسیب مغزی- عروقی  باعث بوجود آمدن گلبول قرمز در مایع مغزی -نخاعی می گردد .

ذخیره نا کافی اکسیژن دیواره رگهای خونی را نفوذ پذیرتر و شکننده می کند .

آسیبهای راه هرمی اگر در ناحیه قشر یا در منطقه کپسول داخلی باشند علائم اسپاستیسیته تولید می کند .

الگوهای حرکت غیر ارادی در اتتوئید و لرزش دیده می شود که به آسیب دستگاه هرمی به خصوص هسته های قاعده ای نسبت داده می شود .

آتا کسی معمولا با آسیب مخچه همراه می باشد .

ریجیدیتی به راههای خارج هرمی نسبت داده می شود .

کمبود اکسیژن علت اصلی آسیب راههای خارج هرمی عنوان می گردد .

تشخیص عبارت است از مراحل تعیین ماهیت و شرایط آسیب شناسی یک بیماری .

موارد ارزیابی پزشکان :

 کنترل سر – تعادل در نشستن – وضعیت تنه .

 اینها مواردی هستند که در ارزیابی کودکی که راه نمی رود مد نظر قرار داده می شود اگر کودکی فقدان کنترل سر داشت این مورد ناشی از ضعف عضلات است و لوچی چشم نشانه ای از اسپاستیسیتی است   . در حالت ایستادن اسپاسم افزایش یافته و همه حرکات غیر ارادی نیز افزایش می یابد در اسپاستیسیتی رفلکسهای پرش زانو  و پرش بازو همچنین کلونوس ماهیچه کاف ( پست ساق پا) تشدید می گردد .

راه رفتن طبیعی با الگوی پاشنه -انگشت مشخص می گردد که ابتدا پاشنه فرود می آید . در اسپاستی سیتی اکستانسورهای بدن ضعیف می شود .

بیماری که شبیه یک فرد مبتلا به اسپاستیسیتی با زانوهای خم شده راه می رود اما بازوهایش در حالتی ناشی از حضور غیر طبیعی رفلکسهای تونیک اولیه و یا فردی که الگوهای متفاوتی را نشان می دهد  احتمالا مبتلا به اتتوز است .  شکلکهای صورت هنگام راه رفتن نیز پزشک را نسبت به اتتوز مشکوک می کند .

پاها ی دور از هم و کشیده شدن پاها روی زمین نشانه آتاکسی است در بالا رفتن از پله لرزش یک پا روی پله می تواند ما را نسبت به وجود اتتوز راهنمایی کند .

اگر کودک با زانوهای خم شده بدون حالت قیچی اسپاستیک راه برود و حرکاتش کند همراه با مکث باشد نشانه ای از ریجیدیتی است . در ارزیابی یک پزشک راه رفتن و ارزیابی تونوس عضله و دامنه حرکات و حرکات غیر ارادی اندامها مهم و موثر است در معاینات پزشکی ویژه از الکتروانسفالوگرام و نموانسفالوگرام و پرتو نگاری ها استفاده می شود.

 از جمله بیماریهای عضلانی شایع می توان به  :

آمیوتونی : ضعف و کم تونوسی مادر زادی عضلات

هایپوتونی مادر زادی

میاستنی گراویس : نوعی فلج عضلانی مزمن و پیشرفته بدون آتروفی .

الکترو انسفالوگرام می تواند تشنجهای ساب کلینیکال را نشان دهد .

طبقه بندی فلج مغزی بر اساس خصوصیات عصبی عضلانی :

اسپاستیسیتی

هایپوتونی

اتتوز

ترمور

ریجیدیتی

آتاکسی

در اسپاستیسیتی تشدید رفلکسهای کششی افزایش تونوس و ضعف عضلات آنتاگونیست .

  کلونوس در التهاب پرش زانو  و بد شکلی های فلکسوری به خصوص در مفاصل بزرگ  در اکو اینوس ( پا اسبی ) پا به علت کوتاهی تاندون آشی نمی تواند روی زمین قرار گیرد و فرد روی انگشتانش می ایستد در اتونیک اسپاستیک ضعف عضلانی به جای اسپاستیسیتی می باشد و در اتتوز عضله طبیعی می باشد و مشخصه اتتوز حرکات غیر ارادی است که به هنگام تلاش ارادی رخ می دهد در اتتویید دیستونیک بیشترین تنشن عضلانی دیده می شود در اتتوئید ارهاش علاوه بر الگوهای حرکات اضافی افت شنوایی شدید نیز دیده می شود به دلیل اینکه ساختمان عضلانی طبیعی بوده و تنشن در طول خواب و استراحت از بین می رود در اتتویئد به ندرت بد شکلی های مشخصی  به وجود می آید .

آتاکسی :

عضلات فرد آتاکسی طبیعی است ولی گاهی ضعف عضلانی وجود دارد رفلکسهای رایتینگ ضعیف می باشد و حس وضعیت در فضا مختل است . تا زمانیکه کودک شروع به راه رفتن نکند آتاکسی تشخیص داده می شود .

ترومر یا لرزش به دو صورت استراحت و فعالیت دیده می شود حرکات غیر ارادی در اتتوئئد بسیا رمتنوع و درشت بوده در حالی که در لرزش یا ترمور این حرکات از نوع ضعیف لرزشی و موزون است .

ریجیدیتی :

مقاومت در برابر حرکات فلکشن و اکستانشیون ناشی از انقباض همزمان در دو گروه عضلات می باشد که منجر به کندی حرکات و دامنه حرکتی محدود می شود .

 

 
برادى‌کينزى

عدم توانائى در آغاز کردن تغيير در فعاليت يا انجام حرکات ارادى معمولى با سرعت و به‌راحتي، يک آهستگى در حرکات و کاهش حرکات اتوماتيک مانند چشمک‌زن و حرکت دادن بازوها در حين راه رفتن وجود دارد. معمولاً به‌علت بيمارى پارکينسون مى‌باشد.

ترمور

ترمور نوسان ريتميک يک قسمت از بدن حول يک نقطه ثابت، معمولاً اندام‌هاى ديستال را و کمتر سر، زبان، و فک را درگير مى‌کند. ممکن است براساس دامنه و ارتباط با حالت بدنى تقسيم شود. شايع‌ترين نوع – يک ترمور خشن در حين استراحت، ۵-۴ حرکت در ثانيه، معمولاً به‌علت بيمارى پارکينسون، يک ترمور وضعيتى ظرف ۱۰-۸ حرکت در ثانيه، که ممکن است اغراق يک ترمور فيزيولوژيک طبيعى يا بيانگر يک ترمور اساسى فاميليال باشد.
 

ميوکلونوس

ميوکلونوس انقباضات يا کشيده‌شدگى ناگهانى مختصر و بدون نظم عضلات. همانند آستريکسي، معمولاً بيانگر يک انسفالوپاتى منتشر مى‌باشد. به‌دنبال ارست قلبي، هيپوکسى منتشر مغز مى‌تواند باعث ميوکلونوس مولتى‌فوکال شود. کلونازپام، والپروات، يا بکلوفن مى‌تواند مؤثر باشد.
 

ديستونى

ديستونى وضعيت غيرارادى و طولانى يا وضعيت‌هاى غيرارادى که به آهستگى تغيير مى‌کنند. اين حالت‌هاى بدنى غالباً عجيب و غريب بوده و همراه با اکستانسيون‌هاى قوى و چرخش حول يک مفصل مى‌باشد. ديستونى ممکن است ژنراليزاه يا فوکال (مانند تورتى‌کولى اسپاسموديک، بلفارواسپاسم) باشد. اين سمپتوم‌ها ممکن است به دوزهاى زياد داروهاى آنتى‌کولينرژيک، بنزوديازپين‌ها، بکلوفن، و داروهاى ضدٌ تشنج پاسخ گويند. تزريق موضعى سم بوتولينم در بعضى ديستونى‌هاى فوکال مؤثر است.
 

کره و آتتوز

کره و آتتوز يک ترکيب کره (حرکات سريع و تکانه‌اي) و آتتوز (حرکات پيچ و تاب خوردن آهسته) مى‌باشد. اين دو معمولاً با هم ايجاد مى‌شوند اگرچه يکى ممکن است غالب باشد. حرکات کره مانند، حرکت‌هاى غير ارادى غالب در کرهٔ روماتيسمى (کرهٔ سيدنهام) و بيمارى هانتينگتون مى‌باشد. آتتوز در بعضى از اشکال فلج مغزى غالب است. استفاده مزمن از داروهاى نرولوپتيک منجر به ديس‌کينزى تأخيرى مى‌شود که در آن حرکات کرده و آتتوتيک معمولاً محدود به دهان، زبان، و نواحى منديبولار است. بنزوديازپنى‌ها، رزرپين، و داروهاى نورولپتيک با دوز پائين ممکن است حرکات کره و آتتوتيک را مهار کنند ولى اغلب بى‌تأثير مى‌باشند.

 

تيک

تيک حرکات کليشه‌اى و بى‌هدف مانند چشمک زدن، با صدا تنفس کردن، و صاف کردن صدا مى‌باشد. سندرم ژيل‌دولاتورت (Gilles de la tourette syndrome) نادر است ولى اختلالات چند تيک شديد است که تيک‌هاى حرکتى (به‌خصوص پيچ‌ و تاب دادن به صورت، گردن، و شانه‌ها)، تيک‌هاى صوتى (ناله، کلمات)، و ”تيک‌هاى رفتاري“ (کوپرولاليا، اکولاليا) را شامل مى‌شود. علت آن ناشناخته است. درمان با هالوپريدول معمولاً فرکانس و شدت تيک را کاهش مى‌دهد.
 

آستريکسى

آستريکسى تداخلات مختصر و بدون نظم انقباضات طولانى عضلات ارادي، معمولاً به‌صورت يک برگشت مختصر وضعيت مچ‌ها در دورسى فلکسيون همراه با بازوهائى که بيش‌ از حد باز شده است ديده مى‌شود. اين ”بادبزن کبدي“ ممکن است در هر آنسفالوپاتى مربوط به مسموميت داروئي، نارسائى سيستم اعضاء، يا عفونت CNS ديده شود. درمان به‌صورت تصحيح اختلال زمينه‌اى است.
 

 

فلج مغزی  بر اساس تعداد و نوع و وضعیت اندامهای مبتلا به :

 همی پلژی

کوادرو پلژی

پاراپلژی

دای پلژی

تری پلژی

در پارا پلژی دو پا آسیب می بیند ولی اندام فوقانی سالم است و از نوع اسپاستیسیتی می باشد .

در همی پلژی یک دست و یک پا در یک طرف بدن آسیب می بیند .

در کوادرو پلژی هر چهار اندام انتهایی آسیب می بیند .

در دای پلژی هر چهار اندام آسیب می بیند ولی اندام تحتانی  بیشتر و  معمولا اسپاستیسیتی می باشد .

در تری پلژی سه تا اندام آسیب می بیند که معمولا به صورت دو پا ویک دست می باشد .

یادگیری دانشی است که از راه تجربه حاصل می شود .

افراد مبتلا به پاراپلژی اسپاستیسیتی  احتمال کمتری دارند که نقص ذهنی داشته باشند .

بسیاری از افراد مبتلا به اتتوز دارای سابقه ای از اختلالات ارهاش هستند و دارای کم شنوایی در تواترهای بالا می باشند .

کری مرکزی : در افراد مبتلا به اتتوز که سابقه کرنیکتروس دارند دیده می شود در کرنیکتروس ساختمان محیطی شنوایی در گوش خارجی میانی و داخلی سالم است اما به علت کرنیکتروس قسمتهای مختلفی از دستگاه شنوایی مرکزی آسیب می بیند .

افراد مبتلا به اسپاستیسیتی درون گرا بوده و ترسو می باشند و دیر عصبانی می شوند در صورتی که افراد مبتلا به آتاکسی و اتتوز افراد ی برون گرا و شجاع بوده و به سرعت عصبانی می شوند .

 برون ده حرکتی تا حد زیادی به تحریکات داده شده بستگی دارد . برای تحریک رفلکسهای وضعیتی  و واکنشهای رایتینگ و کنترل حرکت ایجاد تحریکات لمسی و حس عمقی ضروری است کودکان مبتلا به فلج مغزی در حس  لمس و درک لمسی اختلال دارند و عملکرد حس دهانی آنها نیز مختل می باشد .

فقدان تحریکات بینایی و شنوایی ممکن است به مراحل هو شی و درکی کودکان طبیعی صدمه وارد آورد .

طرز قرار گرفتن پا در وضعیت بد پرونیشن احتمالا به علت عدم فعالیت ماهیچه های تیبین می باشد یکی از معمول ترین اختلالات اندامها در فلج مغزی در رفتگی یک یا هر دو استخوان لگن است .

در رفتگی استخوان لگن در افراد مبتلا به فلج مغزی ناشی از بد عملکردی عصبی عضلانی است .

دو بینی می تواند منجر به تنبلی چشم شود .

نیستاگموس حرکت متناوب چشم به سمت داخل و خارج است . در کودکان با سابقه زردی مانند اتتویید ارهاش فقدان حرکات عمودی چشم وجود دارد که به بینایی آسیب نمی زند ولی در دامنه بینایی اثر می گذارد .

همی آنوپسیا ( نیمه بینایی ) : فقدا ن نیمی از دامنه بینایی در هر یک از چشمها می باشد .

فیبرو پلازی در کودکان نارس به علت میزان زیاد اکسیژن دستگا ه می تواند به وجود آید .

سابقه تشنج در کود کان اسپاستیسیتی معمول است .

اختلالات تصور از بدن به علت حس مختل اعضا به ویژه حس عمقی و محدودیت در حرکت بدن و تغییر موقعیت به وجود می آید . برخی از روشهای درمانی کودکان فلج مغزی که در گذشته  و یا در زمان حاضر مورد استفاده قرار می گیرد :

 روش درمانی فلپس 

روش در مانی کارل و برتا بوبا ت

روش درمانی مارگارت رود

روش درمانی گابات و نت

روش درمانی تمپل فی

در روش درمانی فلپس:

 عضلات سالم مد نظر است  و عضله طبیعی عضله ای به شمار می آید که قادر است تا حد معینی منقبض شده و سپس وقتی عضله مقابلش منقبض شد شل شود عضله اسپاستیک بیش از حد تحریک پذیر است و عضله شل یا فلسید فاقد توانایی کافی برای انقباضات ارادی است در اتتوز  عضلات با انقباضات غیر ارادی مانع حرکات ارادی می شود .

 برنامه درمانی فلپس 15 مرحله دارد که با ماساژ شروع می شود و از ماساژ برای بالا بردن و ازدیاد قدرت و تونوس عضلانی عضلات ضعیف استفاده می شود و در مرحله نهایی کودکان فلج مغزی آموزش غذا خوردن- لباس پوشیدن  – توالت رفتن – و … را فرا می گیرند .

روش درمانی کارل و برتابوبات :

در این روش هماهنگی عملکردهای حرکتی در سطح :

نخاعی

تنه مغزی

مغز میانی

قشر مغز

به ترتیب ایجاد می شود و رفلکسهای سطح پایین تحت کنترل بازدارنده مراکز بالاتر قرار می گیرد .

رفلکسهای رایتینگ هماهنگ شده در مغز میانی که در غلت زدن و نشستن و سینه خیز رفتن و ایستاده مهم هستند در کودکان مبتلا به فلج مغزی دچار مشکل می باشند .

واکنشهای تعادلی به کمک مخچه هسته های قاعده ای و قشر مخ هماهنگ می گردند این واکنشها بالاترین سطح بلوغ رفلکسی را نشان می دهند .

در کودکانی که رفلکسهای تونیک و نخاعی پایدار دارند تغییر جهت دادن یا شانتینگ با عث فعالیتهای حرکتی کلیشه ای می گردد .

قانون تغییر جهت می گوید در هر لحظه درستگاه عصبی مرکزی وضعیت ساختمانی عضلات بدن را همانند آیینه نشان داده و منعکس می کند .

قرار دادن کودک در وضعیتی که عضلات منقبض شد ه منبسط شوند و آنهایی که منبسط بودند منقبض گردند این امکان وجود دارد که الگوی متفاوتی از راه آوران حسی دستگاه عصبی مرکزی بوجود آید .

RIPS (REFELEXES   INHIBITION POSTURES  وضعیت مهار کننده رفلکسی

کودک مبتلا به الگوی اکستانسوری کشنده در تمام مفاصل اصلی فلکشن دارد با بسط و گسترش واکنشهای تعادلی و رایتینگ می توان رفلکسهای تونیک را به طور دائمی از بین برد .

شیوه درمانی مارگارت رود :

شگردهای درمانی – بد کارکردی عصبی عضلانی که مبتنی بر فعالیت و تسهیل پذیری مها ر عمل ماهیچه ها در اثر تحریک گیرنده های حسی می باشد توسط خانم رود توصیف و تشریع شد .

در کودکان مبتلا به فلج مغزی الگوهای حرکتی در زمان معین و صحیح ظاهر نمی شود زیرا رشته های حسی – حرکتی صدمه دیدند از آنچاییکه آستانه تحریک پذیری بسیار بالاست تحریکات از سیناپسها انتقال داده نمی شود .

هر کودک برای اینکه بتواند الگوی انقباض عضلانی را تولید کند باید آن الگو را احساس کند .

با تحریک مناسب گیرنده حسی سطح آستانه سیناپس می تواند پایین آورده شود بنابر این تسهیل و انجام یک عمل به بیمار کمک خواهد کرد تا الگوها ی حرکتی د رزمان معین تکامل حاصل نماید .

تحریک گیرنده های پوستی باعث می شودآگونیست فعال شود  در حالیکه آنتاگونیست غیر فعال می گردد .

لمس سریع به مدت 30 ثانیه 5 ضربه در ثانیه منجر به فعالیت ماهیچه می شود .

آهسته موزون و متوالی بودن لمس در حدود 3 دقیقه باعث غیر فعال  شدن ماهیچه می گردد.

گیرنده های عمقی در ماهیچه ها و تاندونها و مفاصل و استخوانها قرار گرفته اند و از طریق وضعیت کشیدگی و فشار فعال می شوند .

اجسام گلژی که در تاندونها قرار گرفته اند مهار کننده هستند و کشیدگی ماهیچه را متوقف می کنند .

فشارهایی که به گیرنده های فشار واقع در فاسیای بین لایه های عضلانی و خود استخوان واقع می گردد به تنهایی باعث ایجاد تکانهای حس عمقی میگردد .

تحریک درماتوم از طریق ضربه و لمس صورت می گیرد . ضربه روی پوست مناطقی که روی بطن عضله یا روی انتهای عضله قرار دارد ممکن است ماهیچه را فعال کند

عضلات مربوط به کارهای سبک با لمس کردن فعال می شوند . لمس کردن فعالیت ماهیچه های مربوط به کارهای سنگین را تسهیل می کند . ولی این عضلات از طریق کشش و فشار فعال می شوند . به کار بردن یخ روی رشته های نازکی تاثیر می کند که در انواع الگوهای حرکتی حمایتی دخیل هستند .

عضلات مربوط به کارهای سنگین ابتدا به بطن عضله فشار می آورند و سپس به انتهای عضله و در نهایت با فشار استخوان .

برای عملکردها ی تشخیصی اول باید از گرما استفاده کرد .

کودکان می توانند با فعالییتهایی نظیر غلت زدن سینه خیز رفتن و ایستادن به منظور راه رفتن از مرحله ویت دراوال  که رفلکس پایه ای و اساسی رشد عملکردها اسکلتی می باشد بگذرند .

مراحل رشد عملکردها ی حیاتی :

تنفس – گریه کردن – مکیدن – بلعیدن مایعات – گفتار – جویدن – و بلعیدن جامدات

روش درمانی گابات و نت :

اعمال معمولی و روزمره به وسیله انقباضهای گروهی از عضلات انجام می گردد نه به وسیله حرکات تک مفصلی و این اساس روش درمانی گاوات و نت می باشد .

شیوه موثر تر آموزش عصبی عضلانی بر تلاش ارادی برای رسیدن به حداکثر فعالیت عصبی عضلانی مبتنی است .

الگوهای حرکتی توده ای عموما مورب و مارپیچی هستند .

الگوهای مورب برای افزایش قدرت و نیرو در حرکا ت می باشد .

الگوهای حرکتهای توده ای از طریق انقباضهای تکراری و برگشت آهسته و تحکیم موزون تقویت می شوند .

انقباضهای تکراری برای افزایش قدرت تحمل ماهیچه در جهت حرکت مورد استفاده قرار می گیرد .

 این انقباض ارادی به وسیله انقباض ایزومتریک در مقابل مقاومت ایجاد می گردد و بدون استراحت دادن به ماهیچه بیمار تعدادی از انقباضات ایزو تونیک را بر خلاف بیشترین مقاومت تکرار می کند .

ایزومتریک طول عضله ثابت و قدرت و تونوس عضله متغییر است مانند گرفتن وزنه در دست ولی در انقباضات ایزوتونیک طول عضله متغییر است ولی تونوس عضله ثابت است مثل بردن لیوان به طرف دهان .

انقباضات تکراری ممکن است برای اتاکسیکها و اسپاستیکها و اتتوییدها مفید واقع شود .

مرحله تقویت و برگشت آهسته در آتاکسیکها و اتتوییدها موثر است .

روش درمانی تمپل فی :

پیشرفته ترین نوع حرکت الگوی چهار دست و پا رفتن است که در چهار پایان دیده می شود . د ر این روش در مانگر می کوشد که فعالیتهای رفلکسی سطوح پایین را با قسمتهایی از مراکز فوقانی قشر که آسیب ندیده اند سازمان داده و هماهنگ سازد رفلکسها سازمان داده می گردد تا به ترتیب الگوی خزیدن یک طرفه و الگوی خزیدن به طرف مقابل و چها ردست و پا راه رفتن و حرکت به صورت ایستاده ایجاد گردد .

روش الگویی استفاده از محرکهای ویژه به منظور از بین بردن الگوهای رفلکسی ناخواسته می باشد عضلات قوی می توانند بد شکلی هایی را ایجاد کنند مگر آنکه قدرتشان خنثی گردد .

موارد استفاده بریس :

برای ایجاد حمایت مورد لزوم برای جلوگیری یا تصحیح بد شکلی ها برای کنترل حرکات غیر ارادی و یا به منظور بر آوردن تلفیقی از این اهداف می باشد .

اگر کنترل زانو مورد نیاز باشد از بریس پای بلند استفاده می گردد تجویز بریس در اندام تحتانی نسبت به تجویز آن در اندام فوقانی بسیار شایعتر است . شایعترین نوع بریس اندام فوقانی بریس دست برای فرد مبتلا به اسپاستیسیتی به منظور خنثی کردن بد شکلی های فلکسوری است .

تجربه ابتدا به صورت آگاهی از محرکها ی محیطی بدست می آید .

دستگاه حسی برای ایجاد آگاهی که اولین سطح تجربه است لازم می باشد .فرمول بندی نمادها برای رشد مفهوم ضروری می باشد گذشت زمان به همراه بلوغ و یادگیری باعث رشد زبان می شود .

تنفس در حالت عادی و استراحت 16 الی 20 با ردر دقیقه می باشد .

کنترل تنفس به دو صورت ارادی و رفلکسی می باشد که تنفس رفلکسی در سطح ساقه مغزی کنترل یکپارچه و هماهنگ می شود مرکز تنفس در بصل النخاع در پاسخ به بالا رفتن سطح غلظت دی اکسید کربن در خون عضلات تنفسی را فعا ل می کند .

گیرنده های شیمیایی در بدنه آئورت و کاروتیت نسبت به ترکیب شیمیایی خون حساس هستند و بنا بر این به مرکز تنفسی در ساقه مغز تکانه می فرستند .

برای تولید گفتار الگوهای تنفسی تغییرات زیادی می کنند و بجای تناوب موزون دم و باز دم – دم سریعتر شده و بازدم طولانی تر می شود .

سرعت تنفسی بیش از 30 مرتبه در دقیقه اغلب باعث ضعف تولید گفتار می شود .

ساختمان عضلانی قفسه سینه تولید کننده حرکات دم است در حالیکه ساختمان عضلانی شکم تولید کننده حرکات باز دم  می باشد در تنفس در طی دم ضمن تولید صداها ی بی واک تارهای صوتی از یکدیگر دور می شوند ولی برای تولید صداهای واکدار تارهای صوتی به یکدیگر نزدیک شده  و ارتعاش حاصل می شود .

تنشن تارهای صوتی با میزان شدت  و زیر  وبمی صوت در ارتباط است .

کودکان مبتلا به فلج مغزی انواع اختلالات صوت نظیر :

اسپاسم نزدیک کننده

ناتوانی حنجره در آوا سازی

اسپاسم دور کننده و … را دارند .

اولین اختلال شایع صوتی در کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاسم نزدیک کننده و دومین اختلال حنجره اسپاسم دور کننده است که مانع نزدیک شدن تاراواها برای آوا سازی می باشد در این اختلال صدا نفس آلود شده و ممکن است کیفیت نجوا پیدا کند .

در تولید صوت تشدید جزو مراحل فیزیکی است و تولید جزو مراحل فیزیولوژیایی می باشد پس بنا بر این اختلال در تولید در درجه اول اهمیت و اختلال در تشدید در درجه دوم اهمیت می باشد رایج ترین ناتوانی در کودکان فلج مغزی ناتوانی در بالا بردن زبان و حرکت نوک زبان به داخل دهان می باشد . حدود 85% از هم خوان ها برای تولید صحیح نیاز به درجاتی از بالا بردن و حرکت نوک زبان به داخل دهان را دارا می باشد .

ارزیابی زبان در کودکان طبیعی ( به طور نسبی ) :

1- کودک دو ساله عادی توانایی انجام دستورات ساده یک قسمتی .

2- کودک سه ساله عادی توانایی انجام دستورات دو قسمتی شناخت اشیامعمولی شناخت اعضای بدن و تطابق رنگها .

3- کودک چهار ساله طبیعی علاوه بر موارد فوق الذکر توانایی شناخت رنگها از طریق نام آنها را نیز دارا می باشد .و نیز درک حرو ف اضافه قید مکان و … تشخیص اندازه و مقدار و … و داشتن اطلاعات عمومی نسبتا کافی .

مهمترین منبع حس و تجربه در خلال سالهای اول زندگی دهان کودک است .اولین مفاهیم زبانی کودک اسامی هستند .

توزیع و پراکندگی غیر عادی تونوسیته در عضلات شکم و سینه و گردن در کودکانی دیده می شود که الگوهای تنفسی در گفتارشان نامناسب است .

تسهیل روند مربوط به رشد ما را به وضعیت صحیح نشستن رهنمون می سازد .

بیشتر وزن بدن و سر در منطقه شکمی متمرکز می گردد و در نتیجه در عملکرد دیافراگم و عضلات شکم اختلال ایجاد می گردد .

کودک باید کنترل عضلات سر و گردنش را به دست آورد و به این طریق امکان تغییر وضعیت بدن میسر می شود .

اگر در طول آوا سازی اکستنسور تراست رخ دهد خم کردن لگن از طریق کاهش زاویه بین جایگاه نشستن و پشتی صندلی مخصوص آرامش اغلب قدرت الگوی اکستانسوی را کاهش می دهد .

کاهش سرعت تنفسی در کودک مبتلا به فلج مغزی :

کودک را به پشت بخوابانید زانویش را به پشت خم کنید به طوری که ران بر روی شکم و در نتیجه لگن خم شود با باز کردن سریع پاها از طرف لگن فشار در ناحیه شکمی کاهش یافته و این الگوی حرکتی باید مطابق الگوی تنفس عادی یعنی 20 با ردر دقیقه تکرار شود .

روش دیگر ساعدها ی کودک روی سینه اش صلیب می شود و طی روشی خاص با ز الگوی تنفس کودک به الگوی تنفس عادی نزدیک می شود .

تنفس در پاکت کاغذی که این روش نیز ممکن است توسط گفتار درمان انجام شود .

در تنفس سطحی هوای قسمت بالای ریه تعویض می شود هوای ریوی راکد سبب افزایش دی اکسید کربن خون شده و افزایش دی اکسید کربن خون سبب تحریک مراکز تنفسی می شود لازم به ذکر است که افزایش بیش از 10 % دی اکسید کربن ممکن است منجر به بیهوشی شود .

خمیازه کشیدن و گریه کردن عبارتند از یک دم سریع و یک باز دم طولانی .

قرار دادن مانعی در مدت بسیار کوتاه در هنگام دم سبب افزایش عمق تنفس کودک می شود با افزایش تنشن در عضلات شکم هوا از ریه خارج می گردد مراحل بهبود الگوهای تنفسی که با فوت کردن فرفره و شمع و اسپیرومتر صورت می گیرد به رشد و بهبود عملکرد حنجره نیز کمک خواهد کرد .

 

 

گزارش یک مطالعه :

فلج مغزي يكي از شايعترين علل ناتواني در كودكان است. اين بيماري يك انسفالوپاتي غير پيشرونده است كه شاه علامت آن تاخير حركتي است. اين اختلال در اثر صدمه به مغز در حال رشد رخ ميدهد و علاوه بر درگيري حركتي ممكن است با اختلالات گفتاري، شنوايي، بينايي، صرع و عقب ماندگي ذهني نيز همراه باشد.

 

 ميانگين سن راه رفتن در بيماران ديپلژيك 01/1 51/2 سال، كوادريپلژيك 33/1 96/3 سال، تريپلژيكها 06/1 25/3 سال، هميپلژيك 60/ 83/1 سال بود . ميانگين سن راه رفتن در گروه هاي مختلف از نظر درگيري اندامها تفاوت معني دارداشت(003/. P).
سطح فانكشنالGross motor functional classification) )در كودكان بالاي 2 سال به قرار زير بود:6/13% از بيماران در سطح فانكشنال يك ،1/49% در سطح فانكشنال دو ، 8/12% در سطح فانكشنال سه ، 5/14% در سطح فانكشنال چهار و 10% در سطح فانكشنال پنج.
نتيجه گيري:
 

با توجه به ميانگين سن شروع اقدامات توانبخشي كه 19 ماه بود، و با توجه به اينكه شروع هر چه سريعتر اقدامات توانبخشي باعث حصول به نتايج بهتري ميشود، لذا توجه به وضعيت تكامل كودكان در ماههاي اول، لازم و ضروري به نظر ميرسد تا با ارجاع هر چه زودتر و شروع اقدامات توانبخشي شاهد ميزان عوارض كمتري در اين كودكان باشيم. شايعترين فاكتور زمينه اي وزن كم تولد و پره ماچوريتي بود كه معرف اهميت ارزيابي تكامل و پيگيري دراين نوزادان مي باشد. با توجه به اينكه تعداد قابل توجهي از كودكان فلج مغزي با كمك قادر به راه رفتن ميباشد و اختلال شناختي واضح در درصد كمي از اين بيماران ديده ميشود لذا با تشخيص و شروع هر چه زودتر اقدامات توانبخشي ميتوان كمك عمده اي در كسب استقلال نسبي اين كودكان انجام داد.
 

مطالعه انجام شده توسط :   دكتر وحيده توپچيزاده- دكتر سيد محمد جعفر حسيني
 

 

 

 

 
هیچیک از درمانهای شناخته شده تا به امروز جوابگوی کلیه مشکلات این بیماران نیست . بهتر است والدین این کودکان بدانند که تلاشهای زیادی برای بهبودی نسبی و محدودی باید بنمایند . شروع به درمان بایستی هر چه زودتر و بلافاصله بعد از تشخیص و از سالهای اولیه عمر کودک آغاز گردد . بهتر است والدین جزو تیم درمانگر قرار گیرند و با توجه با اینکه با شرایط امروز درمان بیمار بصورت مادام العمر مبتلا است درمان هم مبایستی بهمین ترتیب ادامه یابد فامیلهای دارای فرزند کم و میزان فرهنگ بالاتر راندمان بهتری از درمان بدست می آورند . مدت درمان در طی روز هر چه بیشتر باشد ترجیح دارد. ضریب هوشی این کودکان عامل موثری در نتیجه درمان است . هدف از درمان بهبودی A.D.L. و نه الزاما كامل شدن ROM است. هیچیک از درمانهای متداول و ذکر شده در مجلات بر نوع دیگر ترجیح چندانی ندارد. از نظر اجتماعی به والدین این بیماران توصیه میگردد که آنان را در متن خانواده و جامعه قرار دهند . مشکلات این بیماران مخصوص بعد از رشد، انزوا ، عوامل زناشوئی و تشکیل خانواده کاریابی و ادامه آن و مسائل اقتصادی است . مشکل خانواده های دارای اینگونه فرزندان ، ملامت یکدیگر ، اختلاف بین والدین و احیانا جدا شدن از هم است . مشکلات جسمی میتواند شامل تنفسی، ادراری، دستگاه گوارش، روحی و بینایی، شنوایی، درک، spasticity ، Dystonia غيره باشد. وظیفه اجتماع در برابر این بیماران تهیه امکانات برای تحصیل ، ترجیحا مخلوط با کودکان سالم و با درمانهای مخصوص برای این کودکان باشد . استفاده از وسائل کمکی با توجه به شرایط بیمار متواند شامل صندلی چرخ دار، کامپیوتر، Splint ، Orthosess، Compression Garment ونيز درمانهای داروئی از قبیل Dantrolene ، Beclofen ، Diazepam،Tizanidine ودر داروهای ضد Rigidity در کودکان Rigid را ميتوان نام برد . تزریق Botulinum همراه یا بدون Casting ، Bracing توصيه ميگردد . دانش Kinesiology در تعیین نقطه تزریق الزامی است . Phenol Block تنها یا همراه Botulinum توصیه شده است . درمان Scoliosis یا Bracing و در حالات پیشرفته از 40 درجه Fusion توصیه شده است . احتمال بدست آوردن و یا نگهداری شغل ، ازدواج در این گروه از دیگران در جامعه کمتر است . ورزشهای مختلف مشغولیاتی پشنهاد شده دو دارای اثراتی است . طول عمر این بیماران مطابق افراد دیگر اجتماع است . استقلال نسبی این افراد با پیشرفت سن کاهش مییابد

تکامل حرکتی :

 از بدو تولد، والدين مشتاقانه در انتظار رسيدن روزي هستند كه فرزندشان شروع به غلتيدن كند، چهار دست و پا برود و روي دو پا بايستد و راه بيفتد. برخلاف تكامل كلامي و زباني، بررسي مراحل مربوط به تكامل جسمي قابل ارزيابي و سنجش است. تكامل جسمي كودك شامل بخش هاي جداگانه اي است كه در هر يك از آنها كودك مي تواند به شيوه اي خاص، كاري را انجام دهد. از زماني كه كودك راه رفتن را فرا مي گيرد، ارزيابي چگونگي راه رفتن او اهميت دارد. آيا او يكي از پاها را در مقابل پاي ديگر قرار مي دهد؟ طرز راه رفتن او چگونه است؟ آيا قدم هايش را محكم بر مي دارد؟

از زماني كه كودك ياد مي گيرد با مداد شمعي نقاشي كند، شيوه نقاشي كردن او بايد مورد توجه قرار گيرد. چگونه مداد شمعي را روي كاغذ مي كشد؟ چگونه آن را به دست مي گيرد؟ آيا مي تواند فشاري به آن وارد كند و اثري بر روي كاغذ به جا بگذارد؟

براي اين كه بتوانيم پاسخ پرسش هاي مذكور را بيابيم بهتر است كه با مراحل تكامل جسمي كودك آشنا شويم.

 

تكامل جسمي كودك را مي توان به دو بخش تقسيم كرد:

1)     تكامل حركتي درشت (حركت هاي اصلي)

2)     تكامل حركتي ظريف

علاوه بر اين دو، بخش هاي ديگري نيز وجود دارد كه كودك را متأثر مي سازد و  انجام برخي از كارهاي جسمي را دشوار مي كند.

مهارت هاي توجهي

مهارت هاي تلفيقي حسي

 

1)    تكامل حركتي درشت (حركت هاي اصلي)

اين بخش از تكامل جسمي كودك، در مرحله نخست مورد توجه والدين قرار مي گيرد. تكامل حركتي درشت يعني توانايي عمومي يا طبيعي كودك براي حركت كردن به اطراف و به كار گرفتن همه ي قسمت ها و اعضاي بدن خودش. فعاليت هايي مانند غلتيدن روي زمين، چهار دست و پا رفتن، راه رفتن، دويدن، پريدن، از جمله مهارت هاي حركتي درشت محسوب مي شوند. اين مهارت ها معمولاً در برگيرنده ي همه بدن هستند يا با استفاده از بخش هاي متعددي از بدن در يك زمان به نمايش گذاشته مي شوند. هنگامي كه قرار است تكامل حركتي درشت فرزند خود را ارزيابي كنيم لازم است كه به نكته هاي زير توجه نماييم:

-مقدار سفتي (Muscle tone) عضلاني: وضعيت عضلاني بدن چگونه است؟ آيا عضلات شل هستند؟ يا اين كه درهم پيچيده و فشرده؟ اگر تون عضلاني كم باشد و عضلات شل باشند حركت هاي بدن كودك بدون قدرت و نيرو خواهد بود. اگر تون عضلاني زياد باشد و عضلات بدن كودك سفت باشند، حركت هاي ناپيوسته و منقطع خواهد داشت. البته ارزيابي صحيح اين بخش توسط متخصص كودكان صورت مي گيرد.

    قدرت عضلاني: نيروي عضلاني كودك چقدر است؟ با كمك دست ها و پاهايش چه مقدار نيرو و فشار مي تواند وارد كند؟ در حالت ايستاده  چه اندازه نيرو مي تواند وارد كند؟

چگونگي و كيفيت حركت هاي بدن: آيا كودك به نرمي جابجا مي شود يا با خشكي و سختي ، دست و پاهايش را حركت مي دهد؟  آرام حركت مي كند يا به سرعت؟ آيا براي اين كه به اطراف خود برود، تلاش مي كند؟

دامنه حركت كودك : يكي از مهمترين بخش هاي تكامل جسمي كودك اين است كه كودك به شكلي حركت كند كه همه بدن او را در بر بگيرد، يعني حركت بتواند از يك طرف بدن به طرف ديگر منتقل شود. مانند اين كه كودك بتواند شيئي يا توپي را از يك دست خود به دست ديگر خود بدهد.

 

2)    تكامل حركتي ظريف

اين اصطلاح به حركت هايي گفته مي شود كه نياز به حركت هاي كوچكتر و مهارت ها و قابليت هاي پيچيده تر دارند. آنچه كه بيشتر معروف است اين است كه حركت هاي ظريف، مهارت هايي هستند كه كودك با دستان خود انجام مي دهد و مي تواند خيلي دقيق نباشد. اغلب فعاليت هاي كودك براي استفاده صحيح از دستانش در اين گروه جاي دارد. به طور كلي هنگامي مي توان گفت يك كودك از مهارت هاي حركتي ظريف برخوردار است كه بتواند به خوبي از دستانش استفاده كند و آنها را متناسب با سن خود به كار ببرد.

 

 مهارت هاي حركتي ديداري:

اين مهارت ها، توانايي كودك براي ديدن ( مهارت ديداري) و استفاده همزمان از دست ها است. در اوايل دوره كودكي مي توان به فعاليت هايي چون كنار هم چيدن تكه هاي پازل، ساختن اسباب بازي با مكعب هاي خانه سازي يا لِگو و … اشاره نمود.

 مهارت هاي حركتي نوشتاري:

هر كاري كه شامل استفاده از ابزار نوشتن باشد به عنوان يك مهارت نوشتاري محسوب مي شود مانند:

 نقاشي كردن، رنگ آميزي كردن، به كار بردن قلم و… مهمترين نكته در اين نوع مهارت ها ، همكاري بين چشم و دست است . كودك با كمك چشمانش، حركت دست ها را كنترل مي كند كه چگونه بنويسند يا چگونه نقاشي بكشند.

برنامه ريزي حركتي

برنامه ريزي حركتي يعني ايجاد ارتباطي موفق با محيط فيزيكي اطراف خود، به عبارت ديگر كودك بتواند فعاليت ها و حركت هاي خود را برنامه ريزي و سازمان دهي كرده و انجام دهد. زماني كه كودك مي خواهد قطعه هاي يك پازل را كنار يكديگر قرار دهد، يك بار نگاه كردن به آن كافي نيست ؛ بلكه او بايد بتواند فعاليت خود را سازمان دهي كند تا به موفقيت دست يابد. يعني بداند كه با كدام قطعه شروع كند و با كدام قطعه پازل را تمام كند، قطعات همرنگ را در كنار يكديگر قرار دهد و … نكته مهم اين است كه تشخيص دهيم آيا كودك به دليل وجود مشكل جسمي نمي تواند فعاليتي داشته باشد يا اين كه از نظر سازماندهي كردن فعاليت با مشكل رو به روست؟

والدين مي توانند مهارت هاي ظريف حركتي كودك را از روزهاي نخست ارزيابي كنند. البته تعيين كردن مرز بين مهارت هاي حركتي ظريف و مهارت هاي حركتي درشت دشوار به نظر مي رسد. در دوره نوزادي و شيرخوارگي كودك نمي تواند به شكلي هماهنگ از دست هاي خود استفاده كند و حتي تشخيص مرزهاي بين مراحل تكامل جسمي دوره هاي نوزادي، شيرخوارگي و نوپايي ساده به نظر نمي رسد.

اما از سن دو تا سه سالگي تفاوت هاي موجود بين مراحل تكامل جسمي بيشتر قابل مشاهده خواهد بود، و مي توان به فعاليت هايي كه كودك با دشواري آنها را انجام مي دهد توجه نمود.

 

 روند رشد گفتار

از زمانی که نوزاد شما در لحظه تولد گریه می کند، درواقع روند رشد گفتار خود را آغاز کرده است. در روزها و ماه های اول، به تدریج از گریه او کم شده و بر صداسازی هایش افزوده می شود. کم کم فرزند شما اصطلاحا قان و قون می کند و بعد یاد می گیرد از هجاهای یکسان کلماتی مثل دد، قاقا بسازد که او را به آنچه می خواهد برساند.

در یک سالگی کودک دستورهای ساده (مثل بده، بگیر، ببر، بنداز، بردار و…) را می فهمد و انجام می دهد. سعی می کند صداهایی مثل آنچه از شما می شنود، بگوید. اسم چیزهای آشنا را (مثل بابا، مامان، ماشین، چشم، پا، گوشی، کلید و…) می داند. در حدود 10 کلمه ساده به کار می برد و می داند که برای جلب توجه بزرگترها به جای گریه کردن باید از گفتار یا صداهای دیگر استفاده کند.

در دو سالگی می تواند تعدادی از اشیا معمولی اطرافش را نام ببرد و بین 100 تا 200 کلمه می گوید. گفتارش از عبارت های یک یا دو کلمه ای تشکیل شده و حداقل دو حرف اضافه (مثل تو، رو، زیر) به کار می برد. از ضمیر من و تو به درستی استفاده می کند. سوالاتی مثل توپ کو؟ یا این چیه؟ می پرسد و می تواند به درخواستهای چند کلمه ای (مثل چشماتو نشونم بده) پاسخ دهد. در این دوره کودک از گوش کردن داستان های ساده لذت می برد و دوست دارد آن را چندین بار تکرار کنید. در این دوره شما و دیگر افرادی که با فرزند شما صحبت کنند حدود 70 درصد حرف های او را متوجه می شوید.

در سه سالگی کودک بسیار کنجکاو می شود و با سوالاتی که از شما می پرسد تعداد کلماتش را تا حدود 1000 کلمه افزایش می دهد. اغلب از عبارت های دو یا سه کلمه ای استفاده می کند. حداقل سه حرف اضافه را به کار می برد. اعضای اصلی بدن را می شناسد و اگر نام نبرد، باید بتواند آنها را نشان دهد. دستورات دومرحله ای شما را (مثل جورابتو دربیار، بذار توی سبد) می فهمد و انجام می دهد. می تواند نام، سن و جنسیت خود را بگوید. مفهوم تضاد و تشابه را متوجه می شود. می تواند به سوالاتی از قبیل وقتی خوابمون میاد/ گرسنه ایم/ سردمونه/ گرممونه/ تشنه ایم باید چه کار کنیم؟، جواب قانع کننده بدهد. در این دوره حدود 90 درصد آنچه کودک می گوید قابل فهم است.

در چهار سالگی کودک در حدود 1500 کلمه دارد و عبارت های چهار تا شش کلمه ای می سازد. سوالات زیادی مثل چرا…؟ و یا کجا…؟ و… می پرسد و دوست دارد درباره آنچه انجام داده صحبت کند. با خودش و اسباب بازی هایش حرف می زند، شعر می خواند، داستان تعریف می کند. اسم حیوانات، میوه ها و ماشین ها را می داند و اشیا معمولی در عکس کتاب ها و مجلات را نام می برد. حداقل چهار حرف اضافه را می شناسد. از فعل های مرکب استفاده می کند و تقریبا همه فعل ها را درک می کند. گفتار معمولا به طور کامل قابل فهم است.

در پنج سالگی کودک شما توانایی ساختن جملات طولانی و دارای جزییات زیاد با حدود 2000 کلمه اش را به دست می آورد. کل گفتارش باید کاملا قابل فهم و از نظر دستوری صحیح باشد. می تواند تا 10، به صورت ریتمیک بشمارد و حداقل مفهوم اعداد تا چهار را دارد. می تواند دستورات سه مرحله ای را بدون وقفه پیروی کند. متضادهای معمولی را نیز می شناسد (مثل بزرگ و کوچک، نرم و سخت، سبک و سنگین و…)

در صورتی که کودک شما  نسبت به سیر طبیعی رشد گفتار، تاخیر نشان می دهد و یا هنوز به بسیاری از توانایی های متناسب با سن خود دست پیدا نکرده، در اولین فرصت به آسیب شناس گفتار و زبان مراجعه کرده و از پیشنهادهای کارشناسانه او برای کمک به فرزند خود استفاده نمایید.

 

ارزیابی کودک cp

تفاوت رفلکس و movement

 

–         در مورد رفلکس هر چند بار که تحریک انجام شود کودک پاسخ رفلکسی میدهد مثلا:

 بچه ای که رفلکس rooting را دارد هر چیزی که به گوشه ی دهانش بخورد بر می گردد، هر چند بار که تحریک کنیم جواب می دهد.

 

Sucking به محض تماس هر چیزی ( خوراکی یا غیر خوراکی ) به لبش بخورد شروع به مکیدن می کند.

 

–         در رفلکس grasp  وقتی شی  را می گیرد ول نمی کند و با تماس هر چیزی به کف دستش ،دست را مشت می کند.

 

*رفلکس لاندا : با بالا آوردن سر کودک در حالت معلق پاها ext می شود.

چرا باید کودک معلق باشد؟ برای  اینکه در این پوزیشن دستها و پاها حمایت نشوند و ببینیم که پاها را ext می کند.

کودک را روی توپ cp می گذاریم (prone ) از او می خواهیم سر را بلند کند، ببینیم پاها ext می شود یا نه.

در این رفلکس حرکت پاها مهمتر است.

 

 

تفاوت hopping و Dorsi flexion

 

در D.F وزن را از کف پا روی پاشنه منتقل می کنیم . اگر بیشتر به سمت عقب بیاوریم بچه به سمت عقب گام بر می دارد، که این رفلکس Hopping است.

درD.F پایمان را پشت پای بچه می گذاریم که قدم بر ندارد و چون فقط می خواهیم مقدار کمی وزن جا به جا کنیم بهتر است بچه را گرفته و به عقب بکشیم تا بدانیم چقدر وزن را منتقل می کنیم.

ولی در Hopping کودک را به یک سمت هل می دهیم تا قدم بردارد.

 

_ رفلکس های Labyrinthine Righting & Optical Righting

 

به کودک کمک می کنند که کودک به تواند سرش را در راستای بدنش نگه دارد. پس اگر کودک می تواند سرش را در راستای تنه نگه دارد یعنی righting ها را کسب کرده است . پس اگر کودک در تمام وضعیت ها سرش را در خط وسط حفظ می کند، نتیجه می گیریم این رفلکس ها را کسب کرده است .

 

 

تست   PEDI که مخفف( Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI  می باشد

   یک ابزارارزیابی عملکرد درکودکان با ناتوانی درسنین 6 ماهگی تا 5/7 سالگی می باشد. این تست هم عملکرد وهم قابلیت کودک را با توجه به این 3 بخش ارزیابی می کند.

1- self-care 2- mobility 3- social function

که این 3 بخش بر3 اساس نمره دهی می شود.

1- مهارت های عملکردی 2- کمک مراقب 3- تغییرات در جهت کمک به کودک.

این تست در کشور های امریکا ، نروژ، اسلوونی ، سوئد هنجاریابی شده است.بعد از هنجاریابی شدن در کودکان سالم ، می توان در کودکان با ناتوانی جهت ارزیابی از این تست استفاده کرد.

ایتم های بخش  mobility که در کودک مورد ارزیابی قرار می گیرد، عبارت است از:

 

A– انتقال ازتوالت

B– انتقال ازصندلی / ویلچر

-C انتقال ازماشین

D– حرکت/ جابجایی در تخت

E– انتقال از وان

F– روش های حرکت در داخل خانه

G– حرکت داخل خانه- مسافت/ سرعت

H– حرکت درخانه- کشیدن وحمل کردن اشیاء  

I– حرکت درفضای باز- روش های مختلف

J – حرکت درفضای باز- براساس مسافت / سرعت

K– حرکت در فضای باز- سطوح خارجی

L– بالا رفتن از پله ها

M– پایین آمدن از پله ها

 

مسير رشد و تکامل هر شخص در طول زندگي منحصر به فرد است ولي همراه با تغييرات مرتبط با هم و پيچيده‌اي است که از سطح ملکولي تا سطح رفتاري فرد به وجود مي‌آيند

مسير رشد و تکامل هر شخص در طول زندگي منحصر به فرد است ولي همراه با تغييرات مرتبط با هم و پيچيده‌اي است که از سطح ملکولي تا سطح رفتاري فرد به وجود مي‌آيند. الگوهاي نمو (افزايش مهارتها و توانايي‌هاي جسماني و عقلاني) حتي در ميان کودکاني که در محدوده طبيعي قرار دارند هم گاهي با هم متفاوت مي‌باشد.
مطالب زير از مشهورترين نظريه پردازان در زمينه نقاط برجسته در تکامل طبيعي رفتار کودکان مي‌باشد.

نقاط برجسته در تکامل طبيعي رفتار کودکان

● تولد تا 4 هفتگي
رفتار حسي و حرکتي: رفلکس دست به دهان، رفلکس چنگ زدن، رفلکس گونه (چين خوردگي لبها در پاسخ به تحريک دور دهاني)، رفلكس مورو (باز شدن انگشتان در موقع ترس، رفلكس مكيدن، رفلکس بابنسکي(با لمس کف پا، انگشتان باز مي‌شوند.قدرت تفکيک صداها (توجه به صداي انسان) و مزه‌هاي شيرين و ترش، تعقيب با چشم، ثابت بودن فاصله کانوني با اندازه 8 اينچ، حرکات متناوب خزيدن،چرخاندن سر به طرفين در موقع قرار گرفتن روي شکم
رفتار تطابقي:رفتار حاکي از جستجو براي تغذيه در روز چهارم، پاسخ دادن به صداي جغجغه و زنگ، متوجه اشياي متحرک مي‌شود.
رفتار شخصي و اجتماعي: پاسخ دهي به صورت،چشم‌ها و صداي مادر در ساعات اوليه زندگي، لبخند درون‌زاد،بازي مستقل (تا 2 سالگي)،با بغل کردن ساکت مي‌شود،صورت بي‌احساس
● 4 هفتگي
رفتار حسي و حرکتي: موقعيتهاي رفلکس تونيک گردن غالب است، مشت شدن دستها، سر خم مي‌شود ولي مي‌تواند سر را به مدت چند ثانيه صاف نگه دارد.تثبيت بينايي، ديد سه بعدي (هفته 12)
رفتار تطابقي: اشياي متحرک را تا خط وسط دنبال مي‌کند.
رفتار شخصي و اجتماعي: توجه به صورت‌ها و کاهش فعاليت پاسخ به صحبت کردن ترجيحاً به مادر لبخند مي‌زند.
● 16 هفتگي
رفتار حسي و حرکتي: وضعيت‌هاي متقارن غالب مي‌شوند.سر را متعادل نگه مي‌دارد. با دمر خوابيدن روي ساعد، سر 90 درجه بلند مي‌شود. تطابق بينايي
رفتار تطابقي: جسم متحرک با سرعت کم را به خوبي دنبال مي‌کند. با مشاهده اشياي آويزان، بازوها را به حرکت مي‌آورد.
رفتار شخصي و اجتماعي: لبخند اجتماعي خودبخودي (برون‌زاد) آگاهي به شرايط غريب
● 28 هفتگي
رفتار حسي و حرکتي: نشستن با ثبات، خم شدن به جلو بر روي دستها، وقتي در وضعيت ايستاده قرار داده مي‌شود، به طور فعال تلوتلو مي‌خورد.
رفتار تطابقي: رويکرد يک دستي و چنگ زدن به اسباب بازي ،کوبيدن و تکان دادن جغجغه، تغيير مکان اسباب بازيها
رفتار شخصي و اجتماعي: آوردن پا به طرف دهان، عکس داخل آينه را لمس مي‌کند.آغاز تقليد از صداها و حرکات مادر.
40 هفتگي
رفتار حسي و حرکتي:با هماهنگي خوبي به تنهايي مي‌نشيند، سينه‌خيز مي‌رود، خود را به وضعيت ايستاده مي‌کشاند، با انگشت سبابه اشاره مي‌کند.
رفتار تطابقي: دو شي را در خط وسط به هم مي‌رساند. تلاش براي تقليد خط خطي کردن
رفتار شخصي و اجتماعي: اضطراب جدايي در موقع جدا شدن از مادر مشهود است، به بازي اجتماعي مثل دالي کردن جواب مي‌دهد. خودش بيسکويت را مي‌خورد و بطري شير خود را نگه مي‌دارد.
● 52 هفتگي
رفتار حسي و حرکتي: با نگهداشتن يک دست راه مي‌رود، براي مدت کوتاه به تنهايي مي‌ايستد.
رفتار تطابقي: جستجوي چيزهاي تازه
رفتار شخصي و اجتماعي: همکاري در لباس پوشيدن
● 15ماهگي
رفتار حسي و حرکتي: تاتي مي‌کند، سينه خيز از پله بالا مي‌رود
رفتار شخصي و اجتماعي: با اشاره يا صدا درخواست مي‌کند. در بازي يا به دليل امتناع،اشيا را پرتاب مي‌کند.
● 18 ماهگي
رفتار حسي و حرکتي: راه رفتن هماهنگ، به ندرت زمين مي‌خورد. توپ را قل مي‌دهد. با نگه داشتن يک دست از پله بالا مي‌رود.
رفتار تطابقي: با سه يا چهار مکعب برج درست مي‌کند. به خودي خود کاغذ را خط خطي مي‌کند و طرز نوشتن را تقليد مي‌کند.
رفتار شخصي و اجتماعي: تا حدودي خود غذا مي‌خورد غذا را مي‌ريزد، اسباب بازي‌ها را رديف مي‌کند. يک اسباب بازي خاص مثل يک عروسک را حمل يا بغل مي‌کند. با اندکي تاخير برخي الگوهاي رفتاري را تقليد مي‌کند.
● 2 سالگي
رفتار حسي و حرکتي: به خوبي مي‌دود و زمين نمي‌خورد. توپ بزرگي را با پا مي‌زند.به تنهايي از پله بالا و پايين مي‌رود. مهارتهاي ظريف حرکتي افزايش مي‌يابد.
رفتار تطابقي: برجي با شش يا هفت مکعب مي‌سازد. به تقليد از قطار، مکعبها را پشت سر هم مي‌چيند. حرکات عمودي و چرخشي را تقليد مي‌کند. رفتارهاي ابتکاري را آغاز مي‌کند.
رفتار شخصي و اجتماعي: لباسهاي ساده را مي‌پوشد، تقليد از اعضاي خانواده با اسم به خودش اشاره مي‌کند. به مادر “نه” مي‌گويد. شروع از بين رفتن اضطراب جدايي، نمايش سازمان يافته محبت و اعتراض، بازي موازي (در کنار ساير کودکان بازي مي‌کند ولي با آنها تعامل ندارد.)
● 3 سالگي
رفتار حسي و حرکتي: راندن سه چرخه،از پله‌هاي پاييني مي‌پرد، در بالا رفتن از پله‌ها متناوباً از هر دو پا استفاده مي‌کند.
رفتار تطابقي: با 9 يا 10 مکعب برج مي‌سازد. يک پل سه مکعبي مي‌سازد. دايره و علامت جمع را مي‌کشد.
رفتار شخصي و اجتماعي: کفش مي‌پوشد، دکمه‌ها را باز مي‌‌کند، به خوبي غذا مي‌خورد، رعايت نوبت را درک مي‌کند.
● 4سالگي
رفتار حسي و حرکتي: در فاصله يک قدمي کناره پلکان از پله پايين مي‌آيد.براي پنج تا هشت ثانيه، روي يک پا مي‌ايستد.
رفتار تطابقي: علامت جمع را مي‌کشد. چهار عدد را تکرار مي‌کند. با اشاره صحيح سه شي را مي‌شمارد.
رفتار شخصي و اجتماعي:صورت خود را مي‌شويد و خشک مي‌کند. دندان مسواک مي‌کند. همکاري يا مشارکت در بازي (با ساير کودکان در بازي همکاري مي‌کند)
● 5 سالگي
رفتار حسي و حرکتي: با استفاده متناوب از پاها، مي‌جهد. معمولاً بر اسفنکترها کنترل کامل دارد. در هماهنگي حرکات ظريف پيشرفت مي‌کند.
رفتار تطابقي:مربع مي‌کشد. يک انسان قابل تشخيص را با سر، بدن و اندامها نقاشي مي‌کند. به درستي 10 شي را مي‌شمارد.
رفتار شخصي و اجتماعي: چند حرف مي‌نويسد. بازيهاي رقابتي را انجام مي‌دهد.
● 6سالگي
رفتار حسي و حرکتي:دوچرخه مي‌راند.
رفتار تطابقي: نامها را مي‌نويسد. مثلث مي‌کشد.
رفتار شخصي و اجتماعي: بند کفش را گره مي‌زند.
تهيه و تنظيم : نرگس رحمتي زير نظر :‌دكتر پيمان رستگاري، متخصص اطفال

تکامل کودک

 

رشد و تکامل کودکان (‌از بدو تولد تا ۳ سالگي ) دستيابي به تماميت رشد و تکامل ،‌از اجزاء اوليه حقوق کودک به شمار مي رود . دوران کودکي خصوصاً ۳ سال اول زندگي ، دوران بسيار مهم و غيرقابل برگشتي در روند رشد و تکامل کودک است و فراهم نمودن تغذيه مطلوب براي تماميت رشد و تکامل کودکان کافي نيست . تغذيه مطلوب به آنها فرصت تکامل را مي دهد اما دستيابي به تماميت رشد و تکامل در کودکان مستلزم وجود محيط مناسب و پرمحبت توام با امنيت رواني ، توجه ومراقبت خانواده اي دلسوز ، خانه اي تميز و محيطي عاري از خطر ، تشويق و امکان بازي کردن و يادگيري ، محافظت از بيماري و حوادث و بهره مند بودن از مراقبت هاي پزشکي در صورت ابتلا به به بيماري نيز مي باشد که اهميت آنها خصوصاً در سالهاي اوليه عمر غيرقابل انکار است . پرورش صحيح کودکان در ۳ سال اول عمر تأثير اساسي بر رفتار ،‌ضريب هوشي قابليت ها و قدرت سازگاري آنها در سراسر زندگي آينده شان دارد . کودکي که به خوبي تغذيه شده باشد ،‌پر از انرژي است و نسبت به محيط اطراف خود کنجکاو است و مي خواهد ياد بگيرد و از بازي کردن لذت مي برد . کودک بازيگوش اطرافيان خود را به بازي و حرف زدن با خودش ترغيب مي کند . هر چه کيفيت مراقبت و نگهداري والدين خصوصاً در سه سال اول زندگي بهتر باشد و آنها توجه بيشتري نسبت به کودک داشته باشند ، رشد و تکامل کودک نيز به همان ميزان بهتر خواهد بود . براي اين منظور آگاهي مراقبت کننده و ظرفيت او در نگهداري کودک و حمايت کليه افراد خانواده به تماميت رشد و تکامل کودک کمک بسزايي ميکند .   تغذيه با شيرمادر و در آغوش کشيدن کودک ، اولين قدم مادر براي رشد و تکامل جسمي ، رواني و عاطفي کودک است . نشانه هاي تکامل از لحظه تولد کودک قابل رويت هستند . کودکان از بدو تولد با استفاه از حواس پنجگانه خود سعي در شناسايي محيط اطراف خود دارند . اين نشانه ها در ابتدا ساده بوده و به مرور با افزايش سن کودک پيچيده تر مي شوند . شايد تصور بر اين باشد که نوزادان پس از تولد با ديدن محيط تازه و شنيدن صداهاي ناآشنا دچار سردرگمي مي شوند ولي واقعيت اين است که آنها بلافاصله پس از تولد با حواس پنجگانه خود مرتب در حال يادگيري و شناسايي محيط اطرافشان مي باشند . آنها بخوبي صداهاي اطراف خود را مي شنوند و قادرند صداي مادرشان را بلافاصله پس از تولد شناسايي کنند . صداي مادر هر نوزاد برايش بهترين صداهاست . بعلاوه حس بويايي و چشايي نوزاد کاملاً حساس بوده و مزه شيرين و بوهاي ملايم را ترجيح مي دهد. نوزادان بلافاصله پس از تولد قادر به ديدن هستند و از همان زمان به چهره اطرافيان خود توجه کرده و آنها را به دقت مورد مطالعه قرار مي دهند . نوزادان نيازمندند که بطور مرتب لمس شوند‌، در آغوش کشيده شوند ، با آنها حرف زده شود و چهره ها و حالت هاي آشنا را در اطراف خود ملاحظه کنند و بطور کلي نيازهاي آنها ساده ، فوري و مکرر است .   سرعت و رشد و تکامل در سال اول زندگي از هر زماني در طول عمر انسان بيشتر است و هر گونه تعللي در اين زمينه غيرقابل برگشت است و در نتيجه براي رسيدن به تماميت رشد و تکامل بالقوه ، هر کودک علاوه بر مراقبت هاي معمول احتياج به مراقبت هاي عاطفي و رواني و واکنشهاي پرمحبت و صميمي اطرافيان خود دارد . بعلاوه در اين دوران بايد به آنها فرصت بکارگيري تواناي هايشان داده شود . در اولين سالهاي زندگي ، دوره حساسي وجود دارد که طي آن عملکردهاي اصلي همچون رفتار ،‌عواطف و انگيزش تکامل مي يابد . بي توجهي يا بدرفتاري با کودکان طي اين دوره حساس     مي تواند تأثير قدرتمندي بر توانايي درک و همچنين رفتار آنان در آينده داشته باشد . کودکان يک تا سه ساله پرانرژي و پرجنب و جوش هستند و در اين سنين آنها بواسطه کاوش ، اکتشاف ، تقليد و خيالپردازيهاي بي انتها ،‌به سرعت در حال يادگيري هستند . به اين سن « سن ماجراجويي » نيز گفته مي شود . آنها قادر به انجام کارهاي پيچيده تر حرکتي ، فکري و رفتاري مي گردند . هر چه در اين دوران فکر و ذهن کودکان بيشتر بکار گرفته شود ، توانايي آنها در انجام کارها بيشتر مي شود . در اين دوران آنها حرف زدن ، دويدن ، پريدن ، حفظ تعادل و بالا رفتن از پله ها را مي آموزند و قادر مي گردند مشکلات ساده خود را شخصاً حل کنند ، سئوال مي کنند و به سئوالات پاسخ مي دهند و احساسات خود را نسبت به فردي که دوست دارند ، بيان مي کنند . البته سرعت سيرتکاملي در همه کودکان دقيقاً يکسان نمي باشد وبه دلايل مختلف ممکن است متفاوت باشد . کودکاني که دوران اوليه کودکي نامطلوب بوده است و مورد بدرفتاريهاي عاطفي و جسمي قرار گرفته اند هنگامي که به مدرسه مي روند ، ممکن است به دليل کمبودهاي ادراکي و نواقص رفتاري ، براي سازگار شدن با نظام مدرسه با مشکلاتي مواجه شوند . آنهايي که تمايلات خشونت آميز دارند براي نظام مدرسه ايجاد مشکلات عديده اي مي کنند و متناسب با درجه صدمات حاصل از اين بدرفتاريها بتدريج با افزايش سن رفتارهاي ضداجتماعي از خود بروز مي دهند و عملکرد خوبي در درس ندارند . با اينکه مداخلات حمايت گرانه در دوران مدرسه مي تواند برخي از اين گونه مشکلات را برطرف کند ،‌اما تأثير اين مداخلات محدود است . اکنون شواهد زيادي وجود دارد که نشان مي دهد که اگر در مراحل اوليه دخالتهاي مناسبي براي افزايش انگيزه و تحريکات ذهني و اعتماد به نفس کودکاني که در شرايط دشوار زندگي مي کنند به عمل آيد ،‌در زماني که آنان وارد نظام مدرسه مي شوند ، مشکلات رفتاري آنها به طور اساسي کاهش مي يابد و استعداد فراگيري ،‌توانايي سازش و قابليت هاي آنان بطور چشمگيري بيشتر مي شود . سئوال مهم : چه زماني براي ترميم صدمات حاصل از بي توجهي ، بدرفتاريهاي عاطفي و جسمي ديگر دير است ؟ در سالهاي اول ،‌ خصوصاً ۳ سال اول عمر ، مغز بسيار انعطاف پذير است واگر طي اين سالها براي کودک شرايط بهتري فراهم شود ، بهبودي قابل ملاحظه اي حاصل خواهدشد . ولي متأسفانه با افزايش سن کودک توانايي ترميم در او کاهش مي يابد و لذا پس از اين سنين جبران صدمات بوجود آمده به همان ميزان مشکل و تقريباً غيرممکن مي گردد . گر چه اکثر کودکان مراحل رشد و تکامل را کم و بيش با ترتيب و زمان مشابه طي مي کند ، اما در اين خصوص والدين و نزديکان کودکان در روند تکامل آنها و رفع تأخير و مشکلات پيش آمده نقش بسزايي دارند که در زير نکاتي چند در زمينه هاي مختلف رشد و تکامل کودکان ، جهت راهنماي والدين پيشنهاد مي گردد . « تکامل حرکتي در کودکان » والدين چه کمکي مي توانند انجام دهند : الگو و ترتيب تکامل حرکتي در کليه کودکان سالم يکسان است ولي سرعت اين تکامل در کودکان مختلف متفاوت است . بعنوان مثال بعضي از کودکان زودتر از کودکان ديگر مي نشينند ولي آنچه مسلم است همه کودکان پيش از راه رفتن ،‌عمل نشستن را مي آموزند . تکامل حرکتي در کودکان از بالا و همزمان با رشد و تقويت ماهيچه هاي بزرگ در اندام هاي نوزاد از سرو گردن شروع مي شود و بتدريچ تا پاها ادامه مي يابد . آنها به تدريج کنترل سر ،‌دراز شدن بطرف اشياء و افراد ،‌غلطيدن ، نشستن ، چهاردست و پا رفتن و راه رفتن را ياد مي گيرند . بعلاوه همزمان با رشد و تکامل ،‌ماهيچه هاي ظريف در اندامها (‌حدوداً از ۶ ماه دوم عمر ) کودک قادر مي گردد بسياري از اعمال ظريف تر نظير نگهداشتن اشياء را آغاز کند . بهترين روش تسريع در تکامل مغزي کودک ، ارتباط مداوم کودک با افراد و اشياء است . بازي کردن با کودکان يکي از روشهاي مؤثر در تکامل حرکتي آنها است . آنها بواسطه بازي کردن توانايي هاي جديد خود را به کار مي گيرند و با تمرينات مداوم حين بازي آنها را رشد داده و کامل مي کنند و بتدريج حرکات جديد را مي آموزند . کليد تکامل حرکتي در کودکان تمرينات مداوم آنهاست و تشويق ، همراهي و کمک والدين در اين خصوص و همچنين فراهم نمودن محيطي امن و پيشگيري از حوادث در حين بازي و تمرين کودکان ضروري است . نکات زير جهت راهنمايي والدين پيشنهاد مي گردد : در سن ۳-۴ ماهگي به کودک در عمل نشستن کمک کنيد . با دستها و پاهاي او بطور مرتب بازي کنيد و آنها را ورزش دهيد تا عضلات آنها تقويت شود . در حالت خوابيده دست کودکان را بطرف خود بکشيد و آنها را به نشستن تشويق کنيد . در انجام کليه حرکات نظير نشستن ، خزيدن ، چهاردست و پا رفتن و راه رفتن روي دو پا کودک را همراهي و تشويق کنيد . براي تکامل اعمال حرکتي ظريف در کودک ، اشياء مناسب و متعددي را براي اين منظور در اختيار کودکان قرار دهيد . بازي با اسباب بازيهاي مختلف در تکامل اعمال حرکتي کودکان بسيار مفيد است . با کودک مرتباً عمل گرفتن و رها کردن اشياء را تمرين کنيد . کودکان انجام حرکات مختلف از جمله حرکات دقيق دست را با ديدن و تقليد از بزرگترها مي آموزند . لذا در هر فرصتي اين حرکات را به آنها آموزش دهيد ( مانند تا کردن کاغذ ، قراردادن اشياء بر روي هم ، جداکردن قطعات يک شي از همديگر و سپس وصل کردن آنها به همديگر ، جداکردن اشياء هم رنگ يا هم شکل و غيره )‌ کودک را به اکتشاف دقيق اشياء تشويق کنيد . همزمان با تکامل حرکات ظريف ،‌بتدريج اشياء پيچيده تري را در اختيار کودک قرار دهيد. با تکامل حرکات دست کودک مي توان او را در تغذيه خويش ، شستن دستهايش و تعويض لباسهايش تشويق کرد . اين امر در ايجاد حس استقلال و اعتماد به نفس کودک نيز نقش مهمي دارد . کودکان به مرور ترجيح مي دهند که از يک دست بيشتر از يک دست ديگر استفاده کنند و به اصطلاح « راست دست يا چپ دست » بودن آنها مشخص مي شود . اين امر با شروع قلم به دست گرفتن و نقاشي کردن کاملاً مشهود مي گردد . والدين بايد حق انتخاب را به کودک داده و از هر گونه پافشاري نسبت به استفاده از يک دست به دست ديگر اجتناب کنند . بطور کلي جهت تسريع تکامل حرکتي درکودکان از هر فرصتي براي بازي کردن با کودک استفاده کنيد و به آنها فرصت بکارگيري تواناييهايشان را بدهيد .   تشويق اطرافيان نسبت به توانايي هاي جديد کودک باعث افزايش حس اعتماد به نفس کودک  مي گردد .   تکلم و حرف زدن والدين چه کمکي مي توانند انجام دهند :   کودکان حرف زدن را از طريق شنيدن ياد مي گيرند و مدتها قبل از به حرف درآمدن ،‌حرف اطرافيان خود را درک مي کنند . نکته مهم اين است که سال اول عمر در تکامل و يادگيري به موقع زبان در آنها بسيار حياتي است در نتيجه بهترين روش براي کمک به تکلم کودکان ،‌صحبت کردن مداوم با آنها ،‌گوش دادن و سپس نشان دادن واکنش مناسب در قبال آنهاست . اغلب کودکان در سال دوم عمر ، جملات کوتاه را درک مي کنند و در واقع آماده صحبت کردن مي شوند . اغلب کودکان معمولاً اولين کلمات خود را بين ۱۲ تا ۱۸ ماهگي ادا مي کنند که معمولاً شامل نام فرد ، حيوان يا اعضاي بدن و يا چيزهاي مهم روزمره که بکرات شنيده است ، مي باشد . البته کلمات اوليه کودک ممکن است مفهوم نباشد و به درستي ادا نشود . بسياري از کودکان در هنگام بازي ، با خود حرف مي زنند که غالباً نامفهوم است . در واقع آنها با اين کار مشغول تمرين حرف زدن هستند و هر چه اطرافيان کودک او را در صحبت هاي نامفهومش همراهي کنند ،‌کودک به صحبت کردن بيشتر تشويق مي شود . هنگام حرف زدن با کودک به نکات زير توجه کنيد : مستقيماً به او نگاه کرده و صحبت کنيد . در صحبت خود هميشه از کلمات کليدي مثل نام خود کودک يا وسايل مربوطه به او استفاده کنيد . بازي با کلمات را با کودکان حتي پيش از آن که آنها اولين کلمه خود را به زبان بياورند ، انجام دهيد . يکي از اين بازيها نشان دادن اشياء اطراف کودک و ذکر نام آنها است و سپس کودک را به تکرار آن کلمات تشويق کنيد . اين کار را در هر فرصتي که دست مي دهد  و بطور مرتب انجام دهيد . بعنوان مثال مي توانيد در هنگام لباس پوشاندن کودک ، نام لباسهايي را که به او مي پوشانيد را مرتباً به او بگوييد . نکته مهم اين است که نام هر چيز بايد بلافاصله به محض اشاره به آن ذکر شود در صورتي که فاصله بيافتد ، کودک فراموش مي کند که اين کلمه مربوط به چيست . با کودک در مورد موضوعاتي که برايش جالب است مانند اسباب بازي مورد علاقه اش صحبت کنيد . وقتي کودک مشغول کاري است مي توان با او در مورد کاري که دارد انجام مي دهد صحبت کنيد و او را نيز تشويق کنيد تا در اين گفتگو شرکت کند . بعلاوه صحبت در مورد کارهاي روزمره اي که در اطرافش اتفاق مي افتد و تکرار صحبت در مورد آنها ،‌کودک را در يادگيري اين کلمات کمک مي کند . در توضيح دادن به کودک به زباني صحبت کنيد که برايش قابل فهم باشد و از حالات مختلف چهره و حرکات دستهاي خود کمک بگيريد . استفاده از کتابها و مجلاتي که تصاوير زياد و جالب دارند ، در آموزش زبان به کودک مفيد است . آنها با اين کار نام اجسام و افراد مختلف را ياد مي گيرند  و به مرور قادر خواهند بود که تصاوير مشاهده شده را توضيح دهند . گوش دادن به يکديگر بسيار مهم است ،‌کودکان بايد ياد بگيرند که هنگام صحبت والدين به آنها گوش دهند و والدين نيز بايد به حرف کودکان خود گوش فرا دهند . اين عمل به کودک نشان مي دهد که شما حرف او را مي فهميد و در نتيجه کودک به حرف زدن بيشتر تشويق مي شود . سعي کنيد زبان « من درآوردي » کودک خود را بفهميد . اين مسئله او را براي حرف زدن بيشتر تشويق مي کند . لازم نيست بطور مرتب اشتباهات کلامي او را تصحيح کنيد اين کار ممکن است او را از حرف زدن بترساند . بلکه بهتر است معني کلمات را با استفاده مکرر آنها در موارد مختلف به کودک آموزش دهيد . در هنگام حرف زدن با کودک خود بهتر است به جاي ايستاده و از بالا ، سعي کنيد هم قد او شويد و بصورت چشم در چشم با او صحبت کنيد . هر چه کودک بيشتر تشويق به صحبت شود و يا به سئوالاتي که از او مي شود پاسخ دهد ،‌به همان ميزان سريعتر حرف زدن را مي آموزد . «  نقش بازي درتکامل و تفکر کودکان » والدين چه کمکي مي توانند انجام دهند :   بازي کردن با کودکان تنها به منظور سرگرم کردن  آنها نيست ، ‌بلکه اين عمل در يادگيري و تکامل طبيعي آنها نقش بسزايي دارد . اهميت بازي کردن در کودکان وراي تفريح است . بازي کردن وسيله بسيار مهم در امر آموزش و فراگيري و همچنين تکامل مغزي و انواع مهارتها در کودکان است . بعلاوه بازي کردن با کودکان در تکامل رواني و اجتماعي آنها مؤثر است . کودکان از طريق بازي کردن و با استفاده از حواس پنجگانه خودشان به اکتشاف بي پايان محيط اطراف خود مي پردازند . در واقع آنها از اين طريق مي آموزند که چگونه حرکت کنند ، فکر کنند ، به خاطر بسپارند ، حرف بزنند و با ديگران رفتار کنند . در هنگام بازي حس کنجکاوي و اعتماد به نفس کودک رشد مي کند . شکست در دنياي بازي او جا ندارد . از طيق بازي کردن آنها قوانين مربوط به رفتارهاي اجتماعي را نيز فرا مي گيرند . در شش ماه اول عمر لب و زبان نوزادان حساس تر از نوک انگشتان اوست و به همين دليل آنها تمايل دارند که هر چيزي را وارد دهانشان کنند و هدف اصلي آنها از اين کار پي بردن به جنس اشياء است تا مزه آنها . کودکان هرگز از انداختن ، غلطاندن ، پرت کردن و تکان دادن اشياء خسته نمي شوند . آنها با اين عمل به شکل ،‌رنگ ، جنس و اندازه اشياء پي مي برند . آنها در ابتدا بيشتر به جنس ،‌مزه و نحوه حرکت اشياء علاقمند هستند و به مرور در پايان يکسالگي با تقليد از حرکت بزرگترها سعي مي کنند با نحوه کار اشياء آشنا شوند . کودکان تقريباً با هر چيزي که در دسترس آنها باشد بازي مي کنند و غالباً بازي با وسايل و اسباب بازيهايي را که به گونه اي نياز به تلاش فکري دارد ،‌دوست دارند . بازيهايي مثل چيدن مکعب ها روي هم ، پر و خالي کردن ظروف با اشياء کوچک ، جاي دادن اشکال هندسي ساده در سوراخهاي تعبيه شده مربوط به آنها ،‌جدا کردن و دسته بندي اشياء‌ بر اساس رنگ ، شکل و اندازه در رشد فکري آنها نقش بسزايي دارد . نکته مهم در انتخاب نوع اسباب بازي اين است که والدين در اين انتخاب بايد توانايي و مهارتهاي کودک را مدنظر داشته و اسباب بازيهايي براي آنها فراهم کنند که کودکان قادر به بکارگيري و تمرين اين مهارتها باشند . بعلاوه در هنگام انتخاب اسباب بازي بايد حتماً به مسئله امن و بي خطر بودن آن توجه نمود . بعضي از کودکان بسيار اجتماعي اند و به راحتي با ساير کودکان بازي مي کنند در حاليکه      عده اي ديگر خجالتي و محتاط مي باشند و نمي توانند به راحتي خود را با محيط جديد تطبيق دهند . اين مسئله کاملاً طبيعي است . به اين دسته کودکان بايد فرصت داد تا بتدريج با محيط آشنا شوند . حضور والدين در کنار کودکان ، آنها را در اين امر ياري مي دهد . حتي در صورت تمايل آنها بايد دست کودکان را در دست گرفت تا حس اعتماد بنفس آنها تقويت شود . بعضي از کودکان در بازي رفتار خشونت آميز و تهاجمي نسبت به ساير کودکان دارند . والدين و مراقبين بايد کاملاً مواظب اين دسته از کودکان باشند تا به کودکان ديگر آسيبي نرسانند . وضع کردن حدود اختيارات براي اين کودک و تکرار مداوم آنها ضروري است . بعلاوه مي توان نير و انرژي کودک را به سوي کارهاي مثبت نظير ورزش و بازيهاي حرکتي سوق داد . اين دسته کودکان را هنگامي که به ديگر کودکان مهرباني مي کنند ،‌بخوبي تشويق کنيد . هرگز آنها را تنبيه بدني نکنيد . بهترين روش برخورد با آنها اين است که در هنگام بدرفتاري آنها بايد جدي و ثابت قدم بوده و در هنگام مشاهده هر گونه رفتار مثبت آنها را تشويق نماييد . کودکان معمولاً دوست دارند نزديک به والدين خود بازي کنند و از کمک آنها بهره گيرند ولي نمي خواهند از سوي آنها امر و نهي شوند و اگر والدين به آنها اجازه اکتشاف و آزمايش را ندهند ، در واقع مزاحم يادگيري آنها شده اند . هنر بازي کردن کودکان اين است که به آنها اجازه داده شود که بازي را رهبري کنند . نکات زير براي پربارکردن کودکان پيشنهاد مي گردد . به کودکان کمک فيزيکي بدهيد : چون کودکان از نظر جسمي ضعيف هستند ، والدين مي توانند آنها را در انجام کارهايي که قادر به انجام آن نيستند ، ياري دهند . ولي اجازه داده شود تا خودشان به راه حل هاي انجام کار دست يابند . با کودکان همبازي شويد : بعضي از بازي ها نياز به همبازي دارد . بعنوان مثال در بازي تعقيب و گريز کودک احتياج دارد کسي به دنبالش بدود و اينکه کسي بايد توپ را به سمت کودک بغلتاند تا او بتواند توپ را بگيرد .     گفتن قصه هاي مناسب سن هر کودک ،‌باعث ايجاد انگيزش فکري و تفکر در کودکان مي شود.   به کودکان در زمينه راههاي مختلف بازي کردن ، کمک فکري و پيشنهاد بدهيد : اگر والدين پيشنهادات خود را در زمينه بازيهاي مختلف به موقع به کودکان بدهند ،‌آنها نيز اين پيشنهادات را بخوبي قبول مي کنند . مثلاً اگر کودک در حال بازي کردن با شن است ، مي توانيد به او نحوه درست کردن قلعه شني را نشان بدهيد . ولي هرگز در بازي او دخالت نکنيد . به کودکان در تمرکز کردن کمک کنيد : نشستن بدون تحرک و تمرکز کردن روي يک کار بيش از چند دقيقه ، براي کودکان مشکل است . والدين مي توانند با نشستن در کنار آنها ،‌حرف زدن ، حمايت و تشويق کردن کودکان ، آنها را در تمرکز طولاني تر ياري دهند . کودکان را در سهيم شدن وسايل مورد علاقه شان با ديگر کودکان کمک کنيد : گر چه کودکان ، آماده هستند که با ديگر همسالان خود بازي کنند ولي در سهيم کردن آنها در وسايل مورد علاقه شان مشکل دارند . آنها آنقدر بزرگ نشده اند که بتوانند منصفانه و يا به نوبت بازي کنند و يا با ديگر کودکان مهربان باشند . والدين مي توانند به کودک خود و ساير دوستانش وسايل يکساني بدهند و از آنها بخواهند که اين وسايل را با هم شريک شوند . در عين حال بدون آنکه دخالتي کنند ، به هر يک اجازه داده شود که طبق ميل خود بازي کنند .   کودکان بواسطه کاوش و اکتشاف ، تقليد و خيالپردازيهاي بي انتها ، به سرعت در حال يادگيري هستند ، هر چه در اين دوران فکر و ذهن کودک بيشتر بکارگرفته شود ، توانايي او در انجام کارها بيشتر مي شود . « پيشگيري از حوادث و رعايت نظم و انظباط » والدين چه کمکي مي توانند انجام دهند :   ارضاء کردن حس بي پايان کاوش و جستجو در کودکان تقريباً محال است . گر چه حس کنجکاوي کودک در تکامل او نقش حياتي دارد اما نبايد در اين راه ، سلامت کودک به خطر افتد و يا به اشياء قيمتي آسيب برساند . نحوه جلوگيري از اين حوادث زمينه ساز رعايت نظم و انضباط آتي در کودک مي شود . بمرور که کودکان براي استقلال خود تلاش مي کنند ، قوانين و محدوديت ها به آنها کمک مي کنند که چگونه با ديگران کنار بيابند . آنها کم کم ياد مي گيرند که دست به اشياء ممنوعه نزنند و يا اينکه به مکانهايي که اجازه ندارند ، نروند . توضيحات ساده و قابل فهم ، به آنها کمک مي کند که بين خوب و بد و درست و غلط را تشخيص دهند . براي اين منظور والدين مي توانند : وقتي کودک مشغول انجام رفتار نادرستي است سعي کنند توجه او را به طرف موضوع يا چيز ديگري جلب کنند . با توجه به حافظه کوتاه مدت کودک ، او بزودي فراموش مي کند که مشغول انجام چه کاري بوده و لذا با کوچکترين مقاومتي کودکان را از انجام رفتار نادرست بازداشته اند . سخت گيري  هاي جدي را در مواردي بکار برند که کودک ممکن است با انجام کاري خود را در معرض خطر جدي قرار دهد و با توجه به حافظه ضعيف کودک شايد لازم باشد که کلمه « نه » در بعضي موارد محکم و مکرر بکار برده شود . براي مؤثر واقع شدن موارد تربيتي ،‌ثابت قدم بودن والدين در رفتارهايشان امري بسيار ضروري است . واکنش فوري والدين به رفتار نادرست کودکان از نکات مهم در تربيت آنهاست . بايد به محض مشاهده انجام کاري خطرناک توسط کودک بلافاصله او را از انجام آن منع کرد . اگر اين منع با تأخير انجام شود کودک متوجه دليل عصبانيت والدين نشده و خطاي خود را بعدها نيز مجدداً تکرار خواهد کرد . کودک را بطور مرتب براي رفتارهاي پسنديده اش تشويق کنند و در آغوش گيرند . تشويق به موقع اهميت بسزايي در تربيت صحيح کودک دارد .   « وقتي کودک در صحبت کردن دچار اشکال مي باشد » والدين چه کمکي مي توانند انجام دهند :   حمايت و پشتيباني افراد خانواده از اين کودک يکي از مهمترين کمک هايي خواهد بود که   مي توان به کودک کرد . با اين دسته از کودکان بايد به طور مرتب صحبت کرد . والدين نبايد نااميد شوند و او را به حال خود رها کنند . والدين مي توانند : کلمات و جملات کوتاه و ساده را به آرامي به او بگويند . نام اشياء‌ يا افرادي را که غالباً مي بيند و يا کارهايي را که معمولاً انجام مي دهد به او بگويند و او را تشويق کنند که نام آنها را تکرار کند . اگر کودک کلمه اي را اشتباه تلفظ مي کند ، کلمه را بطور کامل برايش تکرار کنند . نه بخشي از کلمه را که او به اشتباه تلفظ ميکند . به مرور و همزمان با پيشرفت کودک ، جملات ۲ تا ۳ کلمه اي را به او آموزش دهند . او را تشويق کنند که نيازهاي خود را بصورت کلامي بيان کند . تعيين حدود اختيارات کودک » والدين چه کمکي مي توانند انجام دهند :   مسئله تعيين حدود اختيارات کودک و نحوه اجراء‌ آن توسط والدين کاملاً‌ سليقه اي و شخصي است و در اين خصوص بعضي از والدين بسيار قاطع و عده اي ديگر ملايم هستند . در هر حال هر روشي که انتخاب شود ، بايد مطابق با خلق و خوي کودک باشد . نکات زير جهت کمک به والدين در اين زمينه پيشنهاد مي گردد . همواره رفتارهاي صحيح و خوب کودک خود را تشويق کنيد و پاداش دهيد . کودک با اين کار شما احساس خوبي نسبت به خودش خواهد داشت و در آينده نيز سعي مي کند به همانگونه رفتار کند . از وضع کردن قوانين بسيار محدود کننده پرهيز کنيد . اين عمل ممکن است آنها را از کندوکاو و اکتشاف مسائل به تنهايي و بکارگيري قابليت هاي جديدشان بترساند . در هنگام وضع کردن نظم و انظباط براي او ، سطح رشد و تکامل او را در نظر بگيريد و بيشتر از توانايي هاي او انتظار نداشته باشيد . هر وقت لازم است قانوني که قبلاً برايش وضع کرده ايد تغيير کند ،‌اين مسئله را برايش توضيح دهيد تا دچار اشتباه نشود . ساير افراد خانواده نيز بايد از قوانين نظم و انظباطي که براي فرزندتان وضع کرده ايد مطلع باشند تا ثبات و تداوم که مسئله بسيار مهمي در اين خصوص است ، رعايت شود . در نظر داشته باشيد که شما والدين ، الگوي کودک خود هستيد و شما هر چه آرامتر و سنجيده تر رفتار کنيد کودک نيز سعي مي کند از شما در پيروي از نظم تقليد کند . شما با انجام تنبيه بدني به او مي آموزيد که او نيز مي تواند از چنين اعمالي در رفع مشکل خود استفاده کند . پيروي از نظم در زمينه ساعت خواب ، ساعت غذاخوردن ، زمان حمام رفتن و يا زمان خواب نيمروزي ، وجود نظم در زندگي روزانه را به کودکان آموزش مي دهد . « مقابله با مسئله ترس کودک » والدين چه کمکي مي توانند انجام دهند :   ترس کودکان خردسال بسيار شايع و کاملاً طبيعي است . از نظر آنها دنيا جاي ترسناکي است و آنها بسياري از مسائل اطراف خود را درک نمي کنند . جاي تعجب نيست که بسياري از کودکان ترس هاي مشابهي دارند . در اين خصوص بيش از نيمي از کودکان ۱ تا ۲ سال دچار ترس از مسائلي نظير سگ ، تاريکي ، هيولا ، حشرات و صداي بلند هستند . والدين مي توانند با استفاده از تدابيري ، درجه ترس کودک را کاهش دهند بعنوان مثال وقتي کودک آرام است ، صحبت در مورد مسئله اي که قبلاٍ‌ً او را ترسانده ، کودک را در مواجه مجدد با آن مسئله آرام مي کند . او با طرح سئوال و بيان ترس خود ، احساس آرامش بيشتري مي کند .  نکات پيشنهادي عبارت است از : کودک را از مواجه شدن با موارد ترسش برحذر داريد ولي مواظب باشيد که اين امر منجر به تصور در کودک نشود که شما هم از آن موارد مي ترسيد . بدنبال علل خاص ترس او بگرديد و سعي کنيد آنها را کاهش دهيد . به ترس کودک خود توجه بيشتري بکنيد و او را در مواجه با ترسش تنها نگذاريد . احتمالاً کودک هنوز براي مقابله با اين مشکل ، به تنهايي آمادگي ندارد . « پيشگيري و مقابله با طغيانگري هاي رواني کودک » والدين چه کمکي مي توانند انجام دهند :   به منظور پيشگيري از طغيان هاي رواني در کودکان ،‌بايد حتي المقدور آنان را در شرايطي که از تحمل و ظرفيت شان خارج است قرار ندهيم . نکات زير بمنظور به حداقل رساندن دفعات و شدت طغيان هاي کودک پيشنهاد مي گردد . وقتي از کودک خود مي خواهيد که کاري انجام دهد ، به جاي آنکه به او دستور بدهيد ،‌از او با استفاده از کلمات محبت آميز ( مثل لطفاً‌و متشکرم )‌ و صداي دوستانه اي درخواست کنيد . در صورت سرپيچي او از درخواست شما ،‌بلافاصله واکنش نشان ندهيد او ممکن است بدون فکر و بطور خودکار به هر درخواست يادستوري جواب « نه » بدهد . در اين صورت به جاي عصباني شدن ، با محبت و حفظ آرامش در خواست خود را مجدداً بيان کنيد . هرگز او را براي گفتن « نه »  به درخواست شما تنبيه نکنيد . سخت گيريهاي شديد و جدي را فقط در مواردي بکار ببريد که واقعاً ارزش اينکار را دارند . از دادن وعده هاي غيرعملي پرهيز کنيد ولي هر از گاهي او را با انجام وعده هاي عملي و محدود خوشحال کنيد . از وقوع مجدد شرايطي که باعث طغيان رواني کودک درگذشته شده ، جلوگيري کنيد . رفتار خوب کودک را همواره تشويق کنيد .   « مقابله با ترس کودک از جدا شدن از والدين » والدين چه کمکي مي توانند انجام دهند :   اضطراب و ترس از جدا شدن از والدين و نگراني از حضور غريبه ها از اولين نشانه هاي تکامل رواني در کودکان است که در حدود سنين ۱۰ تا ۱۸ ماهنگي ديده مي شود و با افزايش سن ( حدود ۲ سالگي )‌به مرور از بين مي رود . او در ابتدا اجتماعي و با محبت است و سپس همان کودک به همان راحتي از حضور افراد غريبه و اشياء نامأنوس وحشت زده و نگران مي شود . به تصور عده اي ترس و خجالت کودک ناشي از توجه زياد والدين نسبت به اوست در حاليکه اين رفتار کودک کاملاً‌ طبيعي و ناشي از توانايي جديد او در تميز دادن بين شرايط مأنوس و نامأنوس است . کودک تمايلي به جداشدن از والدين يا مراقبين خود ندارد و اين شروع ترس از جدا شدن از والدين است و به محض دور شدن آنان احساس ناراحتي مي کند . از آنجائيکه او درکي از زمان ندارد و حافظه ضعيفي نيز دارد لذا نمي داند والدين چه موقع به کنار او خواهند آمد . به مرور زمان با افزايش سن حافظه او از تجربيات گذشته اش که در آن والدين مجدداً به نزد او بازگشته اند ، او را در تحمل دوري موقت کنوني ياري خواهد داد . ولي تا آن زمان او فقط درک از حال دارد و اينکه والدين درکنار او نيستند و در نتيجه هر بار که آنان از ديد او خارج مي شوند ( حتي اگر به اتاق ديگر رفته باشند ) او شروع به ناراحتي و گريه مي کند . والدين بايد با اين برهه از زندگي کودک با درايت برخورد کرده و او را در جهت دستيابي به استقلال خود ياري دهند . در اين خصوص نکات زير پيشنهاد مي گردد : اولين قدم آماده کردن مدتها قبل از لحظه جدايي است . به او گفته شود که والدين براي مدت محدودي از او دور مي شوند . با اين عمل او خود را از پيش آماده جدايي مي کند . والدين بايد پذيراي رفتارهاي معقول طغيان آميز از سوي کودک خود در هنگام جداشدن باشند . اين امر نشانه وابستگي او به آنها و تکامل آگاهي در اوست . والدين بايد قول بدهند که بازمي گردند و وقتي برگشتند سعي کنند به کودک بفهمانند که به قولشان عمل کرده اند . اين امر اساس اعتماد آينده است .     هر کودکي با سرعت خاص خود مراحل رشد و تکامل را طي مي نمايد و در نتيجه تعيين يک سن دقيق براي هر مرحله تکاملي کار غيرممکني است . اما مشاهده موارد زير ممکن است پيش درآمد تأخير در تکامل کودک باشد : نشانه هاي تأخير در تکامل کودک ( در ماه اول پس از تولد )‌             نشانه هاي تأخير در تکامل کودک                        از ( ۱ تا ۱۲ ماهگي )‌ نشانه هاي تأخير در تکامل کودک (در سال دوم عمر )‌ هفته اول : ضعيف مي مکد و تغذيه آهسته دارد با مشاهده نور قوي پلک نمي زند. به اشياء متحرک نزديک به صورت خود ،‌توجه نداشته و آنها را دنبال نمي کند . به ندرت دستها و پاهاي خود را حرکت مي دهد . دست و پاهاي شل و بي حال دارد . فک پايين نوزاد بطور مرتب مي لرزد حتي در شرايط عادي که گريه نمي کند و يا هيجان زده نيست . ۱ ماهگي : از نشان دادن هر گونه عاطفه به والدين خود امتناع مي کند و دوست ندارد که در آغوش گرفته شود . يک چشم يا هردو چشم او بطور مرتب لوچ     مي شود و يا بطرف خارج منحرف مي شود . در نزديک کردن اجسام به دهان خود ،‌دچار اشکال مي شود . تا سن ۵ماهگي به هيچ طرفي غلت نمي خورد . تا سن ۵ ماهگي نمي خندد . تا ۶ ماهگي نمي تواند بدون کمک بنشيند . تا ۶ ماهگي نمي خندد و هيچ صدايي از خود در نمي آورد . تا ۶-۷ ماهگي براي گرفتن اشياء ، دستش را دراز نمي کند . تا ۶-۷ ماهگي با کمک مراقب نمي تواند به روي پاهايش بايستد . تا ۸ ماهگي هيچگونه حرف نامفهومي نمي زند . حتي پس از يک ماه سينه خيز رفتن يک طرف بدنش را روي زمين مي کشد . بدنبال اشيايي که جلوي چشمش آنها را پنهان     مي کنيد ، نمي گردد . قادر به اداي هيچگونه کلمه اي از جمله « ماما » يا « دادا » نمي باشد . هيچگونه اشاره اي مثل تکان دادن دست به منظور خداحافظي و يا تکان دادن سر به منظور « نه » نمي کند . قادر به راه رفتن تا سن ۱۸ ماهگي   نمي باشد . گر چه چند ماهي است راه رفتن را آموخته ولي قادر به راه رفتن صحيح (‌پاشنه و سپس پنجه ) نمي باشد و يا فقط روي پنجه خود راه مي رود . قادر به بيان حداقل ۱۵ کلمه ، متقاوت در سن ۱۸ ماهگي نيست . قادر به بيان جملات ۲ حرفي تا پايان ۲ سالگي نمي باشد . موارد مصرف لوازم ساده و معمول خانگي را تا سن ۱۵ ماهگي نمي داند . تا پايان ۲ ساگلي کارها و کلمات ديگران را تقليد نمي کند . قادر به انجام دستورالعمل هاي ساده ديگران    نمي باشد . نمي تواند اسباب بازيهاي چرخدار را به جلو براند .   هفته چهارم : به صداهاي بلند واکنش نشان نمي دهد . ۱۲ ماهگي : به اشياء يا تصاوير با دست اشاره    نمي کند .